“三明模式”一直是醫(yī)改領(lǐng)域的焦點(diǎn)。從2012年開始，三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的公立醫(yī)院改革。在藥占比、提高業(yè)務(wù)性收入方面取得了顯著成績，受到了國家高層、中央有關(guān)部門和醫(yī)藥衛(wèi)生界及全社會的關(guān)注及充分肯定。

　　這些問題一直是業(yè)內(nèi)研究的焦點(diǎn)。畢馬威項目團(tuán)隊耗時三周，通過訪談、座談討論、現(xiàn)場考察等多種形式對三明醫(yī)改進(jìn)行了全方位的了解，覆蓋醫(yī)改主要利益相關(guān)方，共訪談90余人，召開各類研討會近10次，整理各類訪談記錄近30萬字，充分收集了三明醫(yī)改的一手?jǐn)?shù)據(jù)與資料。從獨(dú)立第三方的方的角度，對三明醫(yī)改進(jìn)行評估，并對其未來發(fā)展方向提出建議。

　　三明醫(yī)改背景

　　三明市人口外流現(xiàn)象突出，其作為老工業(yè)基地的職責(zé)幾近落冪，但由此帶來的職工贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)等問題仍在持續(xù)。多因素綜合作用下，職工醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字。

　　三明市青壯年人口外流情況日益突出。2011年末，三明市常住人口251萬人，低于其戶籍人口20余萬人，福州、廈門是其青壯年人口的主要流向地。

　　三明市地處福建省中西部山區(qū)，是中國四線城市之一，屬于東南沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)城市。2011年，三明市GDPS量為1，212億元，人均GDP、城鎮(zhèn)人均可支配收入、農(nóng)村人均純收入分別位列福建省第5位、第7位、第7位。

　　先有重工業(yè)后有城市的老工業(yè)基地，給三明市帶來了沉重的職工贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)。三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保贍養(yǎng)比逐年下降，2012年為1.97：1，并保持繼續(xù)下降的趨勢，到2015年下降到1.71：1。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金赤字，給財政造成負(fù)擔(dān)。截止到2011年底，三明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金虧損2.1億元，占當(dāng)年財政收入的14.4%。

　　由于醫(yī)療衛(wèi)生市場化導(dǎo)致的衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重、公立醫(yī)院公益性減退、過度醫(yī)療等一系列問題在全國范圍內(nèi)普遍存在，三明也未能避免。在此基礎(chǔ)上，三明本身存在的財政困難、贍養(yǎng)比持續(xù)下降、醫(yī)?；鸪嘧值纫蛩鼐C合觸發(fā)醫(yī)改。

　　2012年初，三明正式啟動醫(yī)改。

　　三明醫(yī)改，“騰籠換鳥”的四舉措

　　三明醫(yī)改建立起政府主導(dǎo)、三醫(yī)聯(lián)動的改革路徑

　　三明醫(yī)改在堅持“政府主導(dǎo)”的前提下，建立起了“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動的改革路徑。

　　醫(yī)改路徑按照改政府、改醫(yī)藥、改醫(yī)保、改醫(yī)療的路徑分為四個步驟系統(tǒng)性地展開，被稱為“騰籠換鳥”四舉措。

　　三明醫(yī)改重點(diǎn)關(guān)注降低藥品價格和控制醫(yī)保次均費(fèi)用，并將由此節(jié)約的醫(yī)藥總費(fèi)用通過醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)，用于提高醫(yī)療服務(wù)價格與醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，同時提升對居民的醫(yī)保補(bǔ)償能力?；颊吲c醫(yī)務(wù)人員成為三明醫(yī)改主要目標(biāo)受惠主體，是改革紅利的流向終端。

　　1.三明醫(yī)改分步走：一改政府，落實政府主導(dǎo)責(zé)任

　　成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)、結(jié)束多頭管理。2012年1月，由市委市政府、市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市人力資源和社會保障局、市食品藥品監(jiān)督管理局等多部門聯(lián)合組成的三明市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成立，詹積富副市長任組長，三明醫(yī)改正式拉開帷幕。

　　明確政府責(zé)任。明確政府對公立醫(yī)院基建、設(shè)備等投入的保障責(zé)任、對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管責(zé)任、通過院長考評體系明確對醫(yī)院的管理責(zé)任以及“一把手。對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療行政職能的全權(quán)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　加強(qiáng)醫(yī)院結(jié)余資金管理、健全院長選聘機(jī)制、開展人事制度與薪酬體制改革、建立公開透明信息平臺等。

　　2.三明醫(yī)改分步走：二改醫(yī)藥，降低藥品價格、整頓環(huán)境

　　改革醫(yī)藥，整頓環(huán)境。首先對醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格監(jiān)管，切斷醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)不正當(dāng)?shù)睦孑斔停D環(huán)境。

　　打破舊制，實行聯(lián)合限價采購，執(zhí)行兩票制切斷流通領(lǐng)域利益鏈條。三明市實行二次議價，并通過醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)在省標(biāo)的基礎(chǔ)上——配送企業(yè)——醫(yī)院的兩票制、醫(yī)保結(jié)算等措施擠壓藥品水分，還原藥價。并與寧波、烏海、珠海、玉溪簽約開展聯(lián)合限價采購，五市價格聯(lián)動。

　　嚴(yán)格藥品與用藥監(jiān)管。篩選出129種輔助性、營養(yǎng)性、療效模糊、高回扣的藥品進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，嚴(yán)格管控抗生素的使用；藥品采購實行“一品兩規(guī)”；，規(guī)范藥品“一品多名”等現(xiàn)象。

　　實行藥品零加成，徹底切斷醫(yī)院與藥品費(fèi)用的聯(lián)系。醫(yī)院由于藥品差價減少的收入通過提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(86.8%)、財政補(bǔ)貼(10%)、醫(yī)院自身消化(3.2%)等途徑進(jìn)行彌補(bǔ)。

　　3.三明醫(yī)改分步走：三改醫(yī)保，三保合一走在全國前沿

　　市級統(tǒng)籌，提高基金風(fēng)險分擔(dān)能力與使用效率。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部份報銷標(biāo)準(zhǔn)三保合一。整合24家新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，成立三明市醫(yī)保管理中心；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的用藥目錄和診療目錄，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄一致。

　　改革付費(fèi)機(jī)制，發(fā)揮控費(fèi)作用。實行單病種付費(fèi)、次均費(fèi)用限額付費(fèi)、進(jìn)口藥品限價、中藥全額報銷結(jié)算等措施發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)、促發(fā)展的杠桿作用。

　　醫(yī)保多措施減負(fù)。建立住院周轉(zhuǎn)金制度、第三次精準(zhǔn)補(bǔ)償、便民門診等為患者減負(fù)，建立預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度為企業(yè)減負(fù)。

　　4.三明醫(yī)改分步走：四改醫(yī)療，年薪制與醫(yī)療服務(wù)價格提升并重

　　建立科學(xué)考評體系，實行院長年薪制。6大類40項院長考核指標(biāo)促進(jìn)院長加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力提升的管理。院長年薪由財政支付。

　　提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、增加醫(yī)院可支配收入。通過醫(yī)保核算，調(diào)整床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診察費(fèi)等勞務(wù)性收費(fèi)水平。

　　工資總額控制，醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)年薪制、年薪計算工分制。在總額控制下，根據(jù)不同級別、不同崗位開展薪酬分配。

　　逐步完善與推行分級診療機(jī)制，提升醫(yī)療服務(wù)可及性。組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入醫(yī)保、試點(diǎn)人才培養(yǎng)、上下聯(lián)動強(qiáng)基層，并于2016年5月將醫(yī)保開通到三明所有行政村(1735個)，全國首家實現(xiàn)百姓看病結(jié)算村域內(nèi)醫(yī)保覆蓋。

　　一系列指標(biāo)嚴(yán)控過度檢查、過度用藥、過度治療。

　　三明醫(yī)改利益相關(guān)方效果評價

　　三明市醫(yī)改辦提供數(shù)據(jù)顯示：三明醫(yī)改實施4年多以來，實現(xiàn)了放緩醫(yī)藥總費(fèi)用增速、減輕患者負(fù)擔(dān)、降低藥品費(fèi)用的“三降低”以及提升醫(yī)務(wù)人員薪酬、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?ldquo;三提升”。

　　三降低：

　　醫(yī)藥總費(fèi)用增速放緩，三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用年增長率由18%控制到8%-10%的水平。

　　患者疾病負(fù)擔(dān)減輕，三明市醫(yī)保報銷比例高于全國平均水平，次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于福建平均水平。

　　降低藥品費(fèi)用，三明市公立醫(yī)院藥品花費(fèi)由8.1億元減少到6.1億元，節(jié)約幅度達(dá)25%。

　　三提升：

　　醫(yī)務(wù)人員薪酬提升，平均年薪由4.2萬元增加到8.9萬元，整體增幅超過100%。

　　醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，醫(yī)務(wù)性收入占比提高25個百分點(diǎn)，醫(yī)院由以藥品收入為主向醫(yī)務(wù)性收入為主轉(zhuǎn)變。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，由赤字2.1億元扭轉(zhuǎn)為盈余1.3億元。

　　現(xiàn)場研究結(jié)果顯示，三明醫(yī)改得到了政府官員、公立醫(yī)院院長、醫(yī)務(wù)人員、患者及醫(yī)藥配送企業(yè)等利益相關(guān)者的肯定與認(rèn)可。對藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，兩票制的推行將勢必加速行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，重新洗牌。

　　醫(yī)務(wù)人員：收入增加，且幅度較大，勞動價值得到更多的體現(xiàn)，工作積極性有效提升。

　　患者：部分患者認(rèn)為信息化、醫(yī)保結(jié)算等使看病更為便利；報銷比例提高，農(nóng)村患者就診情況有所上升。少數(shù)訪談患者表示對于醫(yī)改帶來的變化感受不明顯。

　　政府官員：通過醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余減輕了政府負(fù)擔(dān)，政府聲望因此有所提高。

　　公立醫(yī)院院長：醫(yī)院可支配收入增加，對醫(yī)院的管理與掌控力增加，醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)均有所提升，醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力增強(qiáng)。

　　醫(yī)藥配送企業(yè)：信息更公開透明、回款周期縮短、財務(wù)成本降低。

　　藥品生產(chǎn)企業(yè)：本報告未對藥品生產(chǎn)企業(yè)展開深入訪談。兩票制的推行將對藥品生產(chǎn)企業(yè)帶來深遠(yuǎn)的影P向，勢必加速醫(yī)藥行業(yè)的優(yōu)勝劣汰，重新洗牌。

　　三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷實際比例高出全國10余個百分點(diǎn)，兩類醫(yī)保間補(bǔ)償差異逐步縮??；三明市患者次均費(fèi)用遠(yuǎn)低于全省平均水平。

　　根據(jù)國家與三明公開發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：醫(yī)改后，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際報銷比例約為69%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際報銷比例約為50%，均高于全國平均水平。

　　2011年至今，三明市居民次均住院費(fèi)用的自付金額呈穩(wěn)步下降趨勢，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的自付金額分別下降約12%和20%，有效緩解群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

　　城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償差異逐漸降低，更趨于公平。就住院費(fèi)用而言，二者次均費(fèi)用差額由2011年的2，470元降低到2015年的1052元，其中次均自付費(fèi)用差額由376元降低到142元，兩類醫(yī)保差異逐步降低。

　　醫(yī)改后三明市患者疾病負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)低于福建省平均水平。2011年三明公立醫(yī)院次均門診費(fèi)用為福建省平均費(fèi)用的80%，到2014年這一數(shù)據(jù)下降為74%，其中次均藥品費(fèi)用由2011年的79%下降至58%。三明公立醫(yī)院的人均住院費(fèi)用由2011年福建平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均藥品費(fèi)用由2011年的86%下降到2014年的38%。隨著三明醫(yī)改帶來的費(fèi)用降低，三明患者負(fù)擔(dān)與福建平均水平差距在加大。

　　醫(yī)務(wù)人員薪酬提升，平均年薪由4.2萬元增加到8.9萬元，整體增幅超過100%

　　通過醫(yī)改，三明市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入增幅超過100%，增幅明顯。改革提高了醫(yī)務(wù)人員薪酬滿意度與工作積極性。根據(jù)測算，基于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入的增長，三明市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬能實現(xiàn)可持續(xù)增長。

　　公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入增長明顯。醫(yī)務(wù)人員平均年薪由2011年的4.2萬元增長到2015年的8.9萬元，院長平均年薪由2011年的10.3萬元增長到2015年的26.2萬元，其中院長最高年薪由2011年的20萬元增長到2015年的40.7萬元，增幅分別達(dá)110%、154%、104%。

　　目標(biāo)年薪實現(xiàn)率高，被訪談的醫(yī)務(wù)人員普遍滿意當(dāng)前收入水平。訪談結(jié)果顯示：三明市公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)薪酬兌現(xiàn)率為80%左右，醫(yī)務(wù)人員的收入增幅為30%-200%之間，外科、婦產(chǎn)、兒科等操作性較多的科室醫(yī)務(wù)人員收入增加幅度較大，絕大部分訪談對象對自己當(dāng)前薪酬表示滿意，工作積極性較之前有較大提升。

　　三明市薪酬改革短期內(nèi)可實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)改革以來三明市公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入增長趨勢及醫(yī)務(wù)性收入占比情況進(jìn)行測算，三明市公立醫(yī)院實發(fā)工資總額占醫(yī)務(wù)性收入比例在未來5年將保持為50%-55%。隨著社會平均工資上漲，醫(yī)務(wù)性收入的增長能滿足醫(yī)務(wù)人員工資上漲所需的醫(yī)院實發(fā)工資總額合理增加。

　　醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，醫(yī)務(wù)性收入占比提高25個百分點(diǎn)，醫(yī)院由以藥品收入為主向醫(yī)務(wù)性收入為主轉(zhuǎn)變

　　由藥品改革導(dǎo)致公立醫(yī)院藥品收入降低部分的86.8%通過提升醫(yī)療服務(wù)價格來彌補(bǔ)，醫(yī)務(wù)性收入占比增加25個百分點(diǎn)，藥品價格的降低為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲騰出了空間，醫(yī)務(wù)性收入的增加為醫(yī)務(wù)人員薪酬提高提供資金保障。

　　三明市公立醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，為醫(yī)療服務(wù)價格提高騰出空間。三明市公立醫(yī)院藥占比由2011年的47.1%下降到2015年的25.7%，訪談結(jié)果顯示未來三明市藥占比的理想水平為20%，達(dá)到發(fā)達(dá)國家藥品管控的成熟水平；醫(yī)療服務(wù)價格方面，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的服務(wù)價格大幅度提升，由此醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入由2011年的6.8億元增加到2015年的15.3億元，占總醫(yī)藥收入比重由39.9%提高到64.8%，顯著高于福建省與全國平均水平。

　　三明市已將公立醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用年增速控制在8%-10%，明顯低于2014年15%的全國與福建省平均水平。醫(yī)改以來，其公立醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用累計節(jié)約近10億元，這一趨勢正持續(xù)擴(kuò)大，極大地節(jié)約了醫(yī)藥衛(wèi)生資源。

　　醫(yī)改后，三明將公立醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用年增速目標(biāo)設(shè)定為8%-10%，略低于三明市人均GDP增速，與人均可支配收入增速基本持平，達(dá)到居民可承受的合理水平。

　　三明市醫(yī)藥總費(fèi)用和藥品費(fèi)用增長率均顯著低于中國和福建省平均水平。2013年與2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明全國與福建省的公立醫(yī)院醫(yī)藥總費(fèi)用保持著15%及以上的年增長率，而三明這一數(shù)據(jù)分別為6%、11%，2015年穩(wěn)定為6%，顯著低于全國與福建省平均水平。

　　醫(yī)藥總費(fèi)用節(jié)約效果顯著。根據(jù)醫(yī)改前后的醫(yī)藥總費(fèi)用增長率估算，2015年三明醫(yī)改節(jié)約醫(yī)藥總費(fèi)用約5億元，改革以來累計節(jié)約近10億元，預(yù)計2020年這一數(shù)字將達(dá)20.7億元。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?，由赤字2.1億元扭轉(zhuǎn)為盈余1.3億元

　　三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金由改革前2.1億元的赤字扭轉(zhuǎn)為2015年1.3億兀的盈余，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)H平穩(wěn)。

　　三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬鸩脚ぬ潪橛?。醫(yī)改前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗詹坏种?，虧損情況約占當(dāng)年市本級地方財政收入的10%-15%。醫(yī)改后，在在職人數(shù)減少、退休人員增加、贍養(yǎng)比(繳費(fèi)人數(shù)與退休人數(shù)比例)持續(xù)下降的巨大壓力下，三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬鸩脚ぬ潪橛?，2014年結(jié)余率約為15.2%，2015年約為19.1%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)營，資金使用率由2011年的82%提升至2015年的91%，2015年結(jié)余近9000萬元。

　　據(jù)訪談顯示：2015年三明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)261.2萬人(2015年末三明市常住人口數(shù)為253萬人)，實現(xiàn)應(yīng)保盡保。結(jié)果表明通過將醫(yī)改中節(jié)省的藥品費(fèi)用向醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移，有效拓展了三明市城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障范圍和力度。

　　降低藥品費(fèi)用，三明市公立醫(yī)院藥品花費(fèi)由8.1億元減少到6.1億元，節(jié)約幅度達(dá)25%

　　改革后，三明市公立醫(yī)院藥品量價齊跌，公立醫(yī)院藥品花費(fèi)持續(xù)下降，通過與改革前藥品花費(fèi)增速對比測算，預(yù)計2020年醫(yī)改將為三明節(jié)約藥品費(fèi)用8億元。

　　訪談顯示三明市藥品價格總體下降30%，部分藥品降幅達(dá)70%-90%，甚至有少數(shù)藥品降幅高達(dá)95%，降幅顯著。降價藥品以國產(chǎn)藥品為主，進(jìn)口藥品降價種類少、降幅低。藥品用量總體下降20%左右，其中，輔助性用藥、營養(yǎng)性藥品、抗生素等藥品用量下降幅度較大。“一品兩規(guī)”將三明公立醫(yī)院藥品品規(guī)數(shù)量由8361種下降至1858種，極大減少了尋租空間。

　　改革后三明市公立醫(yī)院藥品費(fèi)用呈現(xiàn)負(fù)增長，由2011年的8.1億元下降到2015年的6.1億元，根據(jù)改革前三明市公立醫(yī)院藥品收入增長趨勢推算：2015年醫(yī)改為公立醫(yī)院節(jié)約藥品費(fèi)用4.6億元，未來這一趨勢還將擴(kuò)大，2020年藥品費(fèi)用預(yù)計為7億元，較改革前增速預(yù)測值節(jié)約8億元，相當(dāng)于2011年全年的公立醫(yī)院藥品費(fèi)用、2015年醫(yī)保年度收入總額的36%，有效減緩了三明市公立醫(yī)院藥品費(fèi)用的增長。

　　藥品改革導(dǎo)致的藥品費(fèi)用下降或?qū)⒓觿♂t(yī)藥企業(yè)間市場份額的競爭、加速醫(yī)藥市場調(diào)整與重組，未來醫(yī)藥企業(yè)優(yōu)勝劣汰、挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存。

　　訪談數(shù)據(jù)顯示：三明醫(yī)藥市場配送企業(yè)數(shù)量由改革前的11家減少到目前的8家，75%的市場份額集中于業(yè)務(wù)量前三位的企業(yè)，且市場份額較大的企業(yè)業(yè)務(wù)量實現(xiàn)持續(xù)增長，市場份額集中度在逐步加強(qiáng)。

　　隨著藥品改革進(jìn)度的推進(jìn)，未來醫(yī)藥市場規(guī)模預(yù)計可能將在一定時間內(nèi)持續(xù)降低，且隨著改革對藥品質(zhì)量管控的加強(qiáng)，醫(yī)藥企業(yè)將面臨以價格和質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勝劣汰，數(shù)量或淘汰至當(dāng)前的1/3-1/2，市場份額預(yù)計將進(jìn)一步集中。

　　三明醫(yī)改可復(fù)制性分析

　　實踐經(jīng)驗總結(jié)，多要素推進(jìn)三明醫(yī)改

　　統(tǒng)計數(shù)據(jù)與訪談均表明三明醫(yī)改實踐取得了多項階段性成果、獲得多數(shù)利益相關(guān)方支持與肯定，積累了一定有價值的改革經(jīng)驗，由一系列必備要素組成。

　　找到改革突破點(diǎn)，并堅持系統(tǒng)性的改革路徑。在充分了解三明市醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展情況的前提下，以改革藥品為突破點(diǎn)與切入點(diǎn)，政府責(zé)任回歸，并建立了“醫(yī)藥\醫(yī)保、醫(yī)療”持續(xù)聯(lián)動的改革路徑，系統(tǒng)性的改革是三明醫(yī)改區(qū)別于多個地區(qū)改革的關(guān)鍵。

　　改革成果惠及患者\(yùn)醫(yī)務(wù)人員、政府與醫(yī)院多個利益相關(guān)方。改革紅利的流向終端以患者與醫(yī)務(wù)人員為主，通過減輕患者負(fù)擔(dān)\提高居民健康水平、提高醫(yī)務(wù)人員薪酬與積極性，實現(xiàn)改革的可持續(xù)發(fā)展。

　　領(lǐng)導(dǎo)的大力支持與放權(quán)。三明醫(yī)改得到了來自福建省委書記及政府主管領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。同時，醫(yī)改小組得到了三明市市長、市委書記的充分支持與放權(quán)，“一把手”工程使得改革效率得到極大提高。

　　團(tuán)隊具有高效決策力與執(zhí)行力?，F(xiàn)場研究發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)改掌舵者到醫(yī)改小組成員，再到各公立醫(yī)院院長、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，均具有高度的責(zé)任心，具備過硬的專業(yè)素質(zhì)與高效的執(zhí)行力。

　　公開透明的信息平臺降低了信息的不對稱。三明建立了互聯(lián)互通的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，將三明市醫(yī)藥衛(wèi)生信息與社會公開共享，極大的降低了醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)由于信息不對稱導(dǎo)致的諸多問題，同時公開透明的信息平臺為全社會對三明藥品改革以及進(jìn)一步的耗材、醫(yī)療設(shè)備改革提供了監(jiān)督途徑。

　　上述實踐結(jié)果與經(jīng)驗總結(jié)證明：三明醫(yī)改有效解決了三明市醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)存在的多項迫切需要解決的問題，并獲得了多個利益相關(guān)方的支持。而多因素綜合促成的三明醫(yī)改經(jīng)驗是否可復(fù)制推廣，一直以來備受爭議。中央深改組于2016年2月23日舉行的第二H次中央深改組會議上聽取了三明醫(yī)改匯報，三明醫(yī)改得到中國政府高層的關(guān)注與認(rèn)可。

　　4月6日國務(wù)院常務(wù)會議提出藥品采購全面推行“兩票制”，4月26日國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》中明確提出：“總結(jié)完善福建省三明市改革做法和經(jīng)驗，在安徽(、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣”。

　　三明醫(yī)改經(jīng)驗復(fù)制與推廣具備經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與政策支持，綜合其各項改革經(jīng)驗總結(jié)因素，若要成功復(fù)制與推廣三明經(jīng)驗，需遵循如下條件，并在充分了解自身發(fā)展情況的前提下，因地制宜。

　　三明醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展挑戰(zhàn)

　　藥品質(zhì)量參差不齊

　　三明一直以來由于其“限價采購、價低者得”、“將藥品質(zhì)量筒單區(qū)分進(jìn)口藥與國產(chǎn)藥”的改革措施備受爭議，而這一問題的根源在于當(dāng)前中國藥品市場存在的一些問題。國家食品藥品監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)表明，截止到2015年11月底，中國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)5，065家，小微規(guī)模企業(yè)占大部分，《藥品經(jīng)營許可證》持證藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬家，藥品市場上同一通用名藥品存在多種商用名、多種規(guī)格、多種劑型等亂象，出現(xiàn)同一通用名藥品近百個品規(guī)的現(xiàn)象，然而藥品間的差異并無權(quán)威評估與認(rèn)定。

　　進(jìn)口藥品、原研藥品、高值耗材、大型醫(yī)用設(shè)備等議價能力較差

　　基于市級層面、部分省級層面醫(yī)藥市場規(guī)模的限制，議價能力較差，需要建立國家層面的整體價格談判機(jī)制，提高議價能力。訪談顯示三明醫(yī)改后藥品價格總體下降30%，部分藥品降幅達(dá)90%，占藥品種類22%的進(jìn)口藥品降價并不明顯，個別降價幅度較高的進(jìn)口藥品降價區(qū)間也僅在10%-15%，議價能力十分有限。

　　價格洼地造成部分藥品缺貨

　　根據(jù)三明市醫(yī)管中心數(shù)據(jù)顯示，有14個藥品生產(chǎn)企業(yè)因價格因素(省標(biāo)價格高)放棄三明市場。同時，藥品缺貨現(xiàn)象確實存在，如噴托維林、維生素B6等價格較低且降價幅度較大的藥品缺貨現(xiàn)象尤為嚴(yán)重。

　　醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、尚未建立公平統(tǒng)一的醫(yī)保機(jī)制

　　當(dāng)前中國醫(yī)保統(tǒng)籌層次以市級、縣級層面為主，醫(yī)?；鹬S險分擔(dān)能力發(fā)揮有限，且中國當(dāng)前存在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三大基本醫(yī)療保障體系，覆蓋不同人群，籌資、補(bǔ)償水平差異較大，不公平明顯。提升籌資統(tǒng)籌層次、實現(xiàn)真正意義的“三保合一”需要從省級、國家層面進(jìn)行整合。

　　醫(yī)學(xué)人才缺乏是全國普遍存在的問題

　　根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)顯示，中國每千人口醫(yī)生數(shù)(1.94人)遠(yuǎn)低于英國（2.75人)、德國(3.96人)等發(fā)達(dá)國家平均水平。而當(dāng)前醫(yī)患矛盾突出、行醫(yī)環(huán)境復(fù)雜，更阻礙了今后醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。

　　三明自身社會、經(jīng)濟(jì)、人口等發(fā)展?fàn)顩r等自身因素也影響著醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，在改革發(fā)展與推動過程中暴露與顯現(xiàn)出的問題同樣亟待解決，如個體患者獲得感不高、薪酬改革或?qū)е?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)?？刭M(fèi)功能尚需完善、以質(zhì)量為導(dǎo)向的分級診療體系值得探索、醫(yī)改可持續(xù)發(fā)展的動力尚需挖掘等。

　　三明市地處福建中西部山區(qū)，交通相對不發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，2014年數(shù)據(jù)顯示三明市人均GDP與人均可支配收入均居全省第4位、第6位，廈門、福州、泉州居前三位。廈門、福州等城市憑借其收入優(yōu)勢、更高的發(fā)展平臺以及良好的教育資源對青壯年人口的虹吸效應(yīng)明顯。三明市城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比持續(xù)下降，福州、廈門顯著高于三明。

　　人才嚴(yán)重缺乏，尤其是基層醫(yī)努人員

　　三明市每千人口醫(yī)生數(shù)為1.78人，居福建省第五位，低于福建省與中國平均水平。根據(jù)福建省統(tǒng)計年鑒，福建省2014年普通高等學(xué)校醫(yī)科學(xué)生在校數(shù)僅為24，823人，2014年僅招收6，311人。與各醫(yī)院院長的訪談顯示人才招聘與挽留是一大難題，重點(diǎn)在于福建省醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)數(shù)量有限，結(jié)合三明地域劣勢，人才外流主要流向沿海城市?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)人才缺乏尤為嚴(yán)重，其醫(yī)務(wù)人員以大中專生為主，醫(yī)學(xué)技術(shù)水平有待提升。

　　個體患者獲得感不高

　　盡管醫(yī)保的數(shù)據(jù)表明三明市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均費(fèi)用與次均自付費(fèi)用均有不同程度的降低，然而在個體的患者訪談中這一福利感受并不明顯，甚至有個別患者對于門診診察費(fèi)的大幅提升感受更為深刻。且由于醫(yī)療信息不對稱，患者對于通過改善醫(yī)療行為導(dǎo)致的少檢查、少化驗、少開藥等無法獲得體驗。提升患者獲得感、持續(xù)提升民眾醫(yī)改支持度是三明面臨的一大挑戰(zhàn)。

　　除患者獲得感需要提升之外，醫(yī)改發(fā)展與推動過程中暴露與顯現(xiàn)出的問題是其持續(xù)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)，需要引起改革部門的局度關(guān)注并尋求適宜的解決方條。

　　薪酬改革或?qū)е滦碌?ldquo;以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”

　　三明醫(yī)務(wù)人員年薪制采用總額限額、工分制進(jìn)行測算分配的方式開展。所有薪酬來源于醫(yī)院剔除檢查、化驗等的醫(yī)務(wù)性收入，醫(yī)務(wù)人員的收入不再與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤，然而并沒有完全和醫(yī)院收入脫鉤，并在不同程度上與工作量、工作質(zhì)量、工作風(fēng)險等因素相關(guān)，院長、醫(yī)務(wù)人員依然有動力為醫(yī)院增收病人、增加醫(yī)務(wù)性收入。三明醫(yī)改切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品間的利益鏈，扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”，但要警惕由此替代生成因為追求醫(yī)務(wù)性收入而導(dǎo)致的“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

　　分級診療急需解決強(qiáng)基層問題

　　三明醫(yī)改分步走中，醫(yī)療改革最晚啟動，當(dāng)前三明實現(xiàn)了村村設(shè)立衛(wèi)生室、醫(yī)保開通到所有行政村，網(wǎng)底已經(jīng)筑好。然而由于基層人才嚴(yán)重缺乏，醫(yī)療水平相對較低，目前尚不具備承接從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人的能力，強(qiáng)基層問題急需解決?；鶎釉诮】到逃?、健康促進(jìn)等方面的工作需要繼續(xù)加強(qiáng)，將防未病、降低人群疾病患病率、長期慢病診治等作為未來核心價值目標(biāo)。

　　醫(yī)療質(zhì)量問題尚未深度觸及

　　提高醫(yī)療質(zhì)量，讓患者獲得有效可及的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是醫(yī)改的關(guān)鍵，然而三明目前尚未建立以醫(yī)療質(zhì)量與效果為結(jié)果導(dǎo)向的考核與激勵機(jī)制。如何衡量醫(yī)改對整體人群健康水平提高的效果，目前亦尚無科學(xué)的評價方法。

　　控費(fèi)或?qū)е禄颊哓?fù)擔(dān)從醫(yī)保目錄內(nèi)向目錄外轉(zhuǎn)移

　　訪談發(fā)現(xiàn)由于少數(shù)藥品的缺貨以及嚴(yán)格控費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)生建議患者前往藥店購藥，藥店藥品并未納入醫(yī)保報銷目錄，患者因此需全部自費(fèi)，這是患者負(fù)擔(dān)從目錄內(nèi)向目錄外轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。而醫(yī)保控費(fèi)要求又可能促使部分醫(yī)生偏好輕癥病患、轉(zhuǎn)診重病患，加重患者負(fù)擔(dān)。

　　確實偶爾存在病人急需療效好的藥品但醫(yī)院缺藥的情況，醫(yī)院有備案機(jī)制，但需要院長簽字，且醫(yī)?？刭M(fèi)嚴(yán)格，有時候會讓病人去藥店購買，有的藥需要去福州那邊購買，這些藥都得自費(fèi)。”

　　如何科學(xué)解決改革中出現(xiàn)的技術(shù)問題

　　專題研究團(tuán)隊在現(xiàn)場調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)隨著改革的進(jìn)展與深入，不少技術(shù)問題需要關(guān)注與解決：

　　1.如何確定合理的藥占比？

　　2.如何制定合理的控費(fèi)水平？

　　3.如何制定醫(yī)務(wù)人員薪酬合理分配比例？

　　4.如何合理將醫(yī)療質(zhì)量納入績效核心考核標(biāo)準(zhǔn)？

　　5.如何適時評價與調(diào)整已有數(shù)據(jù)指標(biāo)？

　　當(dāng)前的醫(yī)?？刭M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有些太低，藥占比也不能一味的往下降，確定一個科學(xué)合理的水平應(yīng)該也是三明醫(yī)改需要解決的重要問題。”

　　諸多來自內(nèi)外部的問題與挑戰(zhàn)影響著三明醫(yī)改的發(fā)展與進(jìn)行，醫(yī)改是系統(tǒng)性持久性工程，要實現(xiàn)三明醫(yī)改的可持續(xù)發(fā)展，需要多方努力共同推進(jìn)。

　　以下措施同樣重要

　　各項改革政策發(fā)布后的深度落實與監(jiān)督機(jī)制、配套保障機(jī)制，確保改革的順利推進(jìn)。

　　改革過程評估機(jī)制，及時修正改革中出現(xiàn)的各類問題，及時糾偏。

　　他山之石，可以攻玉

　　英國NICE系統(tǒng)臨床路徑成熟經(jīng)驗，可為三明正在進(jìn)行中的全病種付費(fèi)改革以及下一步醫(yī)療質(zhì)量提升提供經(jīng)驗。

　　美國紐約州正在推廣的以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療系統(tǒng)支付體系(Va丨ue-basedCommissioning)，即以醫(yī)療質(zhì)量與效果為結(jié)果導(dǎo)向的付費(fèi)方式改革可為三明下一步將醫(yī)療質(zhì)量納入支付方式、薪酬考核機(jī)制改革提供參考。

　　美國與歐洲多個國家正在推廣的全方位整合服務(wù)模式(IntegratedCa「eSystem)，即建立以患者為中心的全方位醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)體系，可為三明正在發(fā)展的分級診療提供借鑒。