近日，福建新設(shè)的省醫(yī)療保障管理委員會(huì)，正式開設(shè)了負(fù)責(zé)日常工作的醫(yī)療保障辦公室（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”），將福建省衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)改委、財(cái)政廳、人社廳、民政廳、商務(wù)廳、物價(jià)局等部門與醫(yī)療相關(guān)的職權(quán)，全部“劃入”。

　　有媒體宣布，醫(yī)改“九龍治水”的局面，將徹底結(jié)束；另有媒體用“靴子落地”來(lái)形容福建醫(yī)改。顯然，其他地方的新一輪醫(yī)改“靴子”，還要像“子彈”一樣，再飛一會(huì)兒。

　　即便靴子落地了，但腳下究竟是雪山還是草地，依然尤未可知。醫(yī)改的長(zhǎng)征恐怕才剛上路。無(wú)論如何，未來(lái)之路并不筆直，既會(huì)有彎道，也會(huì)有回轉(zhuǎn)。這其中，最為要緊的是兩個(gè)路標(biāo)：一個(gè)標(biāo)識(shí)“去行政化的去行政化”，另一個(gè)標(biāo)識(shí)“再行政化的去行政化”。

　　路名只有四個(gè)字

　　去行政化

　　有關(guān)新一輪醫(yī)改的紛爭(zhēng)已有多年。歸根結(jié)底，新一輪醫(yī)改康莊大道的路名，只有4個(gè)字：去行政化。這4個(gè)字不僅指示著醫(yī)改的方向，而且也道出了中國(guó)公共部門（即事業(yè)單位）改革的大方向。但現(xiàn)實(shí)在執(zhí)行層面卻是阻力重重。

　　去行政化的要旨，在于改變行政機(jī)制在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的各個(gè)方面都發(fā)揮決定性作用的舊格局。舊的格局，一言以蔽之，行政型市場(chǎng)化；尤其是公立醫(yī)院，表面上市場(chǎng)化，甚至還有不少人視之為“過(guò)度市場(chǎng)化”，但實(shí)則其運(yùn)營(yíng)的方面，從管理層的任命、戰(zhàn)略決策的制定、能力建設(shè)投資、技術(shù)人員招聘到藥品耗材采購(gòu)等，都受到行政力量的管控。這種管控，并未讓市場(chǎng)機(jī)制有效發(fā)揮作用，反而使市場(chǎng)運(yùn)行遭到極大的扭曲。

　　新的格局，正如黨的十八屆三中全會(huì)決議所言，要讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置上發(fā)揮決定性作用。政府的作用，在于彌補(bǔ)市場(chǎng)不足，矯正市場(chǎng)失靈。對(duì)市場(chǎng)行為進(jìn)行規(guī)制，才是政府應(yīng)該發(fā)揮積極作用的領(lǐng)域。以規(guī)制取代干預(yù)，這絕不僅是改革的技術(shù)性要求，而是改革的戰(zhàn)略性指針，是一個(gè)涉及我國(guó)改革能否進(jìn)一步前行的大問(wèn)題。

　　就醫(yī)療領(lǐng)域而言，去行政化體現(xiàn)為5個(gè)方面：

　　1.完善全民醫(yī)保，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)，其核心是通過(guò)醫(yī)保支付制度改革，形成新的團(tuán)購(gòu)型市場(chǎng)機(jī)制。

　　2.解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等談判，通過(guò)醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。

　　3.破除各種影響市場(chǎng)進(jìn)入的行政壁壘，讓醫(yī)療資源的流動(dòng)可以隨著病人走，讓民間資本能夠順利進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的政府規(guī)制，建立各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)的游戲規(guī)則。

　　4.推動(dòng)公立醫(yī)院法人化，完善法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會(huì)制度建設(shè)，其要害是政府切實(shí)賦予理事會(huì)行使醫(yī)院戰(zhàn)略管理的職能，落實(shí)醫(yī)院在人、財(cái)、物各方面的管理自主權(quán)。

　　5.推進(jìn)人事制度改革，在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人。

　　可是，知易行難。去行政化終究需要行政力量來(lái)推動(dòng)，這就是去行政化的奇特。去行政化奇特有兩種可能的后果：一是去行政化的去行政化，即行政力量通過(guò)有序放權(quán)和制度建設(shè)，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為真正的市場(chǎng)主體，達(dá)成上述去行政化的目標(biāo)；二是再行政化的去行政化，即以去行政化為名，行再行政化之實(shí)，讓集中化的行政力量重新主宰醫(yī)療領(lǐng)域的方方面面。

　　再行政化V.S.去行政化

　　在中國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活進(jìn)入新常態(tài)之后，醫(yī)療供給側(cè)的行政化卻依然是常態(tài)。這并不奇怪，因?yàn)樽鳛獒t(yī)療供給側(cè)的主干，公立醫(yī)院依然處在事業(yè)單位的組織和制度架構(gòu)之中，而眾所周知，事業(yè)單位是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期所形成的單位體制的重要組成部分。

　　單位體制的核心特征在于資源配置權(quán)力的行政化。用匈牙利著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家科爾奈的話來(lái)說(shuō)，官僚協(xié)調(diào)機(jī)制在這一體制中占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位。所謂“官僚協(xié)調(diào)機(jī)制”，用中國(guó)話來(lái)說(shuō)，就是“行政協(xié)調(diào)機(jī)制”。

　　理論上，行政化的單位體系有兩種可能的行政協(xié)調(diào)機(jī)制。一種是權(quán)力集中型的行政化，即協(xié)調(diào)權(quán)力集中在主管各社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的政府部門。例如，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，衛(wèi)生行政部門的黨組和行政主管應(yīng)該對(duì)資源配置擁有比較完整的決策權(quán)；當(dāng)然，所有部門的決策必須受制于中央或地方政府的計(jì)劃安排。這種集中型行政化的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系以及與之相配的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)組織體系，是所謂“經(jīng)典的社會(huì)主義”制度和組織模式，主要存在于前蘇聯(lián)和前東歐社會(huì)主義國(guó)家。

　　另一種則是權(quán)力分散型的行政化，即每一個(gè)名義上的政府主管部門并不擁有完整的資源配置權(quán)力，其中人力資源配置的權(quán)力由該部門與人事部門（以及黨的組織部門）分享，資金配置（例如投資）的權(quán)力由該部門與計(jì)劃與財(cái)政部門分享，物資（包括房屋建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、耗材購(gòu)置等）配置的權(quán)力則由該部門與計(jì)劃與財(cái)政部門分享，價(jià)格制定權(quán)則主要掌握在物價(jià)行政管理部門手中。這種非經(jīng)典性社會(huì)主義體制，是中國(guó)特色，也有一個(gè)具有中國(guó)特色的稱謂：“九龍治水”。

　　在分散型的行政化體系中，所有單位的運(yùn)行自然要受到諸多政府部門的影響。因此，整個(gè)單位體制呈現(xiàn)為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來(lái)，形成等級(jí)體系；另一方面，在每一個(gè)行政等級(jí)上都存在跨單位的行政機(jī)構(gòu)，分別控制所有單位運(yùn)行的某一方面，例如計(jì)劃（戰(zhàn)略決策）、財(cái)務(wù)、人事、物資調(diào)配、價(jià)格制定等。

　　雖說(shuō)都是行政化，但集中型行政化與分散型行政化的運(yùn)行特征并不一樣。前者常常表現(xiàn)為僵化，而后者常常表現(xiàn)為紛亂。無(wú)論何種表現(xiàn)，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中富有活力的市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制，都遭到了行政機(jī)制的擠壓，有時(shí)甚至因此而湮滅。

　　很顯然，福建醫(yī)改的實(shí)質(zhì)是將分散型行政化改為集中型行政化；簡(jiǎn)言之，再行政化。這一舉措，本質(zhì)上是行政化體制內(nèi)部的權(quán)力調(diào)整，即行政權(quán)力在不同政府行政機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行再分配。實(shí)際上，再行政化的呼聲在醫(yī)療體制內(nèi)部一直暗潮洶涌，主要目標(biāo)是將涉及醫(yī)療的所有行政權(quán)力都收入衛(wèi)生行政部門的囊中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的全鏈條，實(shí)施全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的自上而下管理。然后，再伺機(jī)推動(dòng)大部制，建立名喚國(guó)家健康委員會(huì)之類的新機(jī)構(gòu)。

　　福建醫(yī)改不是暗潮，而是明舉，且與暗潮的取向有所不同，再行政化落腳于一個(gè)掛靠在財(cái)政部門的新設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)。不管依歸于哪一個(gè)政府部門，抑或新設(shè)政府機(jī)構(gòu)，再行政化之后行政力量的施為才是重點(diǎn)。醫(yī)改的觀察者需要明確其觀察焦點(diǎn)，方能把握政策環(huán)境變化的大勢(shì)。

　　權(quán)力高度集中的醫(yī)改行政力量，完全有可能走上兩條不同的道路：一是在各個(gè)領(lǐng)域強(qiáng)化行政力量對(duì)醫(yī)療需求側(cè)和醫(yī)療供給側(cè)的管控，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)的法人化遙遙無(wú)期，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化名存實(shí)亡；二是在前述各個(gè)領(lǐng)域推動(dòng)去行政化的制度建設(shè)，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為平等的市場(chǎng)主體，形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間平等談判的市場(chǎng)機(jī)制，最終形成筆者多年強(qiáng)調(diào)的“公共契約模式”。當(dāng)然，也有可能在兩條道路之間辟出一些曲曲折折的道路，即高度集中化的行政力量在前述某一個(gè)方面推動(dòng)去行政化，而在另外一些方面強(qiáng)化再行政化。

　　因此，福建醫(yī)改最終走哪一條道路，還有待觀察。福建醫(yī)改也好，中國(guó)醫(yī)改也罷，是否能如黨的十八屆三中全會(huì)精神所示，走上去行政化的康莊大道，應(yīng)該是有所期待的。更為重要的是，這一愿景的實(shí)現(xiàn)，還要仰賴社會(huì)各界的有效監(jiān)督和推動(dòng)。