“三明模式”一直是醫(yī)改領(lǐng)域的焦點(diǎn)。從2012年開始，三明市開展了醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的公立醫(yī)院改革。在藥占比、提高業(yè)務(wù)性收入方面取得了顯著成績，受到了國家高層、中央有關(guān)部門和醫(yī)藥衛(wèi)生界及全社會(huì)的關(guān)注及充分肯定。目前，“三明模式”已經(jīng)在福建省內(nèi)大力推廣。

　　在剛剛出臺(tái)不久的《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》中，福建三明醫(yī)改更是成為了典型代表，上升到了國家層面。三明到底在醫(yī)改方面做了什么、怎么做的？在2016年中國醫(yī)院大會(huì)上，福建省三明市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主任包著彬再次對(duì)三明醫(yī)改做了“從頭到腳”的梳理和分析。

　　為什么要改革？

　　“三明的改革是倒逼出來的改革，是活不下去了，是個(gè)問題導(dǎo)向改革。”包著彬在2016年中國醫(yī)院大會(huì)上指出。

　　總結(jié)起來，促進(jìn)三明醫(yī)改的動(dòng)力主要有四方面，其中主要原因是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保嚴(yán)重透支。三明是個(gè)老工業(yè)城市，先有工廠后有城市，未富先老的特色特別明顯。

　　二是醫(yī)藥支出連年大幅度增長。這一點(diǎn)全國各地都感同身受，老百姓的口袋，正度的醫(yī)保投入負(fù)擔(dān)年年加重。

　　三是醫(yī)藥衛(wèi)生的腐敗。這一點(diǎn)三明也不例外，2013年中央電視臺(tái)焦點(diǎn)訪談?wù)劦礁＝ㄕ闹莸母瘮栴}，所有73家醫(yī)院全部涉案。

　　四是醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。從全國來看，浪費(fèi)是驚人的。包著彬舉例說：“世行行長當(dāng)時(shí)派了一個(gè)亞太區(qū)的主管到三明探討醫(yī)療浪費(fèi)的情況。當(dāng)時(shí)我們推算的全國醫(yī)療總費(fèi)用浪費(fèi)應(yīng)該是5000億人民幣。但這位世行高級(jí)官員講，據(jù)他們測(cè)算是1000億美金，也就是6000多億人民幣。這個(gè)形勢(shì)是全國共有的。”

　　在包著彬看來，政府的職能不清楚，醫(yī)療定位不清等等問題，都是造成我們醫(yī)療費(fèi)用大量增長、老百姓不堪重負(fù)的原因。但是藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的秩序，這個(gè)浪費(fèi)現(xiàn)象也引起高層重視，從業(yè)內(nèi)人士來看，總體的治理力度還是不夠。例如藥品流通環(huán)節(jié)的藥票分離，從出廠直到到患者手里的層層加價(jià)等，都是需要花功夫、花時(shí)間治理的。

　　三明醫(yī)改交出了怎樣的成績單？

　　從包著彬在會(huì)上給出的數(shù)據(jù)可以看出，2011年，三明市22家公立醫(yī)院的總醫(yī)療收入為16億多，其中藥品耗材所占比例超過60%，真正留在醫(yī)院里面的實(shí)際收入才占39%點(diǎn)多。而改革后的2015年，藥品耗材所占比例下降到35%左右，業(yè)務(wù)性收入上升到64.78%。據(jù)包著彬介紹，今年這一比例還將繼續(xù)優(yōu)化，預(yù)計(jì)藥品耗材占比將低于30%。業(yè)務(wù)性收入會(huì)達(dá)到70%

　　而面對(duì)錢從哪里來、百姓負(fù)擔(dān)是否增加等質(zhì)疑，包著彬說：“三明實(shí)現(xiàn)了騰籠換鳥。三明的成績是有目共睹的，改革前后，藥品耗材的收入在大幅度的降低，業(yè)務(wù)性收入在大幅度提高，這些都是不爭(zhēng)的事實(shí)。三明醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了四個(gè)共贏。”

　　第一，群眾看病的負(fù)擔(dān)明顯減輕。通過改革，三明市將醫(yī)藥費(fèi)用的增長控制在了8%以內(nèi)。

　　第二，醫(yī)務(wù)人員的收入是大幅度的提高。三明醫(yī)改實(shí)行醫(yī)生年薪制和院長年薪制，后來發(fā)展到全員年薪制。

　　第三，醫(yī)保的統(tǒng)籌基金更加安全。通過幾年改革，三明市的醫(yī)保從虧損兩億多，到現(xiàn)在接近一個(gè)億。此外，病人的外轉(zhuǎn)比例控制在6.72到7.5%，而在改革之前，這一比例是10%多。

　　第四，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展得到了加強(qiáng)。“我們?nèi)魇鞋F(xiàn)在22家公立醫(yī)院，包括縣級(jí)醫(yī)院，所有縣級(jí)醫(yī)院除了一家醫(yī)院，全部都有ICU，人才的外流得到有效遏制，改革前人才大量外流，流向福州、廈門這些城市。改革了以后，這個(gè)勢(shì)頭也得到了遏制。那有沒有流動(dòng)？有，那是正常的人才流動(dòng)，不是改革造成的。”包著彬談到。

　　三明醫(yī)改到底改了什么？

　　包著彬認(rèn)為，三明醫(yī)改之所以取得目前的成績，主要是改了以下幾個(gè)方面。首先是改了管理體制。原來分管三明市醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥的共有四個(gè)副市長，后來通通歸一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管。此外，三明市在全國率先成立了醫(yī)療保障管理局這一機(jī)構(gòu)，將三醫(yī)的只能劃歸到一起，提高效率等等。

　　其次是改了政府的投資機(jī)制。原來是按照人口，現(xiàn)在三明堅(jiān)持之前三年的平均數(shù)，政府投入不變，按照每10%遞增，這一塊下一步會(huì)成為專項(xiàng)補(bǔ)貼。

　　第三點(diǎn)，也是改革重點(diǎn)即改了醫(yī)藥體制。實(shí)施藥品和耗材零加成，采購實(shí)行兩票制等，將過票程序加價(jià)的利益給斬?cái)?，目前這些措施也在全省，甚至全國進(jìn)行了推廣。

　　四是醫(yī)保改革。在支付方式上，由之前實(shí)行的單品種付費(fèi)慢慢過渡到了全病種付費(fèi)，以及設(shè)立醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)制度等。包著彬在百余名院長面前一再強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的發(fā)展影響非常大，院長們一定要好好地研究醫(yī)保政策。

　　五是醫(yī)療體系的自主改革。三明實(shí)現(xiàn)了院長年薪制，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)和后勤團(tuán)隊(duì)都執(zhí)行年薪制。在年薪計(jì)算的時(shí)候，采取工分制，結(jié)合DRGS付費(fèi)系統(tǒng)的改革來做。

　　三明模式能夠復(fù)制與推廣？

　　當(dāng)前，三明模式已經(jīng)在福建省乃至全國一些城市推開了。尤其是福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室的成立，意味著三明通過成立醫(yī)療保障管理局，整合醫(yī)保管理、藥品采購、制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)改決策職能的模式正式向全省復(fù)制。而10月中旬，擬成立醫(yī)療保障管理局的遼寧錦州，成為了福建省以外首個(gè)探索“三明模式”的城市。

　　對(duì)于三明模式能否推廣，包著彬并沒有給出肯定的結(jié)論，而是分析了兩種不同聲音的觀點(diǎn)及問題所指。包著彬指出，站在不可推廣這一面的人主要是擔(dān)心三明醫(yī)改的前景不明，是否能夠持續(xù)等。

　　“他們的觀點(diǎn)源于三個(gè)方面的擔(dān)憂，第一個(gè)方面是三明醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)很強(qiáng)，其他地方學(xué)不來；第二實(shí)行院長年薪制，會(huì)不會(huì)損害到其他行業(yè)的積極性；第三如果全國的藥占比都這樣下降的話，對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)那是腥風(fēng)血雨，將非常的可怕。”包著彬說。

　　包著彬也談到，三明改革多年來，成效確實(shí)有，但是問題確實(shí)也不少。首先改革自身沒辦法解決的問題，三明也解決不了。比如藥品的采購中出現(xiàn)過的幾個(gè)廠家進(jìn)行聯(lián)合扼殺三明，不予供貨的問題。其次很多問題要通過社會(huì)整個(gè)的發(fā)展，才能解決，不是單靠醫(yī)改就能解決問題。

　　中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長、中國人民大學(xué)教授鄭功成評(píng)價(jià)三明醫(yī)改時(shí)曾談到，三明模式醫(yī)改是走向理想目標(biāo)的過渡方式，是在某些方面能夠推進(jìn)改革一種方式，是深化醫(yī)改的過程中間冒現(xiàn)出來的一個(gè)新的嘗試，這是值得肯定。三明將各種資源整合在一起，能夠利用行政的力量推動(dòng)公立醫(yī)院的改革，在現(xiàn)在這個(gè)時(shí)期也有它一定價(jià)值。

　　但鄭功成從其研究的醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面指出，社會(huì)保險(xiǎn)還是要和財(cái)政保持一定距離。鄭成功表示，不贊成將社會(huì)保險(xiǎn)和各級(jí)政府的財(cái)政捆綁在一起，這不是近30年的改革所要走的路。政府可以支持，可以監(jiān)督，但如果將兩者捆綁，那么這兩種機(jī)制可能會(huì)發(fā)生混亂。