11月19日，在在“首屆上海內(nèi)異癥論壇暨國家級繼續(xù)教育學習班”上，來自來自中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院楊清教授為各位同道帶來了《卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā)與手術技巧的關系》的精彩演講，小編現(xiàn)將其內(nèi)容進行整理，希望對您的臨床工作有所幫助。

　　子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱內(nèi)異癥，EMs）患者經(jīng)成功手術或者規(guī)范藥物治療后，癥狀緩解、體征消失，但是經(jīng)過一段時間（約3個月），再次出現(xiàn)臨床癥狀，其程度達到治療前水平甚至加重?；蛘咴俅纬霈F(xiàn)內(nèi)異癥病灶（大多數(shù)為殘留病灶的重新生長，也可能為新發(fā)病灶）。其5年復發(fā)率為20%~40%。

　　病例回顧：

　　患者22歲，未婚未孕。

　　主訴：經(jīng)期腹痛逐漸加重1年。

　　現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，呈13歲6/23日型。量中，有少量血塊，近1年經(jīng)期腹痛伴頭痛，口服中藥緩解。停藥后經(jīng)期腹痛如前。

　　婦科肛診檢查：子宮位于中線偏左，質(zhì)硬，可觸及右附件區(qū)8cm大小包塊，邊界清，活動度差。

　　腫瘤標記物：AFP：0.862ng/ml；CA125：34.61U/ml；CA199：19.31U/ml。

　　初步診斷：右卵巢囊腫。

　　手術所見：右卵巢囊腫約7cm大小，多房多囊，囊腫與右側(cè)盆壁、子宮后壁局灶致密粘連。子宮正常大小，表面光滑，形態(tài)規(guī)則；右輸卵管及左附件外觀未見明顯異常。

　　術后石蠟病理回報：（右）卵巢巧克力囊腫。

　　術后恢復順利，如期出院。

　　術后使用GnRH-a治療3個月。

　　術后7個月：停GnRH-a后月經(jīng)未潮隨訪，超聲檢查無異常。

　　術后8個月：盆腔彩超檢查發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)腫物4.3×3.1cm，內(nèi)呈液性伴絮狀回聲。

　　術后9個月：（停藥半年，月經(jīng)干凈后2天）盆腔彩超檢查發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)腫物2.4×2.2cm，囊腫呈液性伴細小點狀回聲，口服藥物治療3個月。

　　術后1年：盆腔彩超檢查：子宮后方可見5.6×4.9cm囊腫腫物，壁略厚，內(nèi)呈液性伴密集細小點狀回聲。右卵巢約3.2×2.2cm，內(nèi)可見5個左右卵泡，較大者1.3×1.1cm。無經(jīng)期疼痛。

　　考慮左卵巢囊腫，二次入院治療。

　　二次入院MR檢查：

　　平掃及增強：子宮前傾前屈位，子宮肌層信號未見異常。內(nèi)膜厚度約0.5cm。子宮底部上方見囊性包塊，大小約6.5×6.7cm，后壁略增厚。子宮受壓，增強后未見確切強化。右附件未見異常，左附件顯示不清。

　　MR診斷：子宮底部上方腫物，左附件巧克力囊腫可能性大。

　　腫瘤標記物：AFP：0.995ng/ml；CA125：29.29U/ml；CA199：16.31U/ml。

　　術中見：左卵巢增大，內(nèi)含6.0×6.0cm大小囊腫1個，壁略厚，內(nèi)容黏稠巧克力樣液體，囊腫與乙狀結(jié)腸、直腸粘連。左側(cè)子宮膀胱返折腹膜可見散在內(nèi)異癥病灶。子宮正常大小，表面光滑，形態(tài)規(guī)則。左輸卵管外觀未見明顯異常。右卵巢與側(cè)盆壁粘連，右輸卵管外觀無異常。

　　術后病理：左側(cè)卵巢巧克力囊腫。

　　術后恢復順利，如期出院。

　　術后使用GnRH-a治療6個月。

　　術后9個月：月經(jīng)復潮。

　　術后1年：超聲檢查未見異常，盆腔積液2.2cm。

　　注：有文獻報道，青春期女性，早期發(fā)現(xiàn)早期處理，結(jié)局較好--青春期患者腹腔鏡下內(nèi)異癥病灶完全清除，包括典型及不典型的病灶，有可能根治此病，這種結(jié)局不依懶于術后激素抑制治療。

　　【1】探討復發(fā)率和復發(fā)危險因素的諸多觀點

　　通過4年隨訪的資料：

　　發(fā)現(xiàn)術前疼痛越重，術后復發(fā)危險性越高（危險系數(shù)RR值2.30；95%CI，1.22-4.31；P=0.009）

　　用藥史、生育史以及生活方式的相關評價參數(shù)與復發(fā)風險性均無相關性。

　　復發(fā)危險性可能隨著患者疼痛癥狀加重而升高。

　　可將患者疼痛感覺評分用于預測內(nèi)異癥病變復發(fā)的危險程度。

　　改善后續(xù)治療以及用于術后預防。

　　疼痛作為復發(fā)危險因素對于術后預防意義重大。

　　【2】回顧性統(tǒng)計分析的有關危險因素

　　巧克力囊腫是否累及雙側(cè)。

　　是否同時存在III、IV期內(nèi)異癥。

　　CA125水平是否升高。CA125是一個非特異性抗原，對早期內(nèi)異癥診斷意義不大，多見于重度內(nèi)異癥、盆腔炎、子宮腺肌癥、子宮肌瘤。

　　以往是否接受過巧克力囊腫的手術。

　　巧克力囊腫直徑術后大于4cm等。

　　術后機體激素降調(diào)節(jié)。

　?。ˋSRM分期：根據(jù)腹膜、卵巢病變的大小及深淺，卵巢、輸卵管粘連的范圍及程度，以及直腸子宮陷凹封閉的程度進行評分：I期（微小病變）：1~5分；II期（輕度）：6~15分；III期（中度）：16~40分；IV期（重度）：>40分。對復發(fā)無很好的預測性。）

　　【3】卵巢巧克力囊腫的復發(fā)率和復發(fā)危險因素

　　一項評價腹腔鏡手術與術后復發(fā)率和復發(fā)危險因素的回顧性分析：

　　復發(fā)或復檢的卵巢巧克力囊腫平均隨訪時間是328天（范圍79-788天）。

　　5年總的復發(fā)率為18.30%。

　　年齡。

　　術前治療史：內(nèi)異癥病變位置、范圍、程度（復發(fā)的時間、初次手術，術中對盆腔探查，發(fā)現(xiàn)微小病灶很重要）。

　　手術病灶切除徹底性（首次清除病灶徹底，操作規(guī)范，巧克力囊腫剝除率高）。

　　手術切除病灶不徹底必然會殘留，更多的具有活性的異位病灶，因而更易復發(fā)。

　　剝離的難點：剝離困難，電凝止血，造成正常卵巢組織的熱損傷--剝離過度。導致正常卵巢組織損傷過多導致--卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量的減少；卵巢儲備功能下降，至卵巢功能喪失，卵巢早衰；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；術中如何減少正常卵巢組織的損傷，是評定術式優(yōu)劣的標準。

　　激素水平依懶性。

　　EMs是一種雌激素依懶性疾病。GnRH-a治療導致雌激素幾乎低下或是絕經(jīng)后EMs的發(fā)生與復發(fā)率明顯降低，而絕經(jīng)后使用激素替代治療可以促進EMs的復發(fā)。

　　腹腔鏡下切除卵巢異位灶后，再行孕激素或GnRH-a治療6個月，組織學發(fā)現(xiàn)在一些殘余的異位灶內(nèi)。

　　疾病處于IV期以及既往卵巢巧克力囊腫手術史均對預后產(chǎn)生不良影響。

　　減少內(nèi)異癥復發(fā)的應對方案

　　EMs的復發(fā)已成為臨床治療中不能忽視的問題，而EMs復發(fā)的機制還不甚明確，如何運用現(xiàn)有理論知識指導臨床治療以求表達到減少EMs復發(fā)的目的，目前主要有以下幾種觀點：

　　手術聯(lián)合子宮內(nèi)膜切除術

　　對于已無生育要求，但堅決要求保留子宮的患者。

　　根治性術后適當選擇激素替代治療（HRT）

　　全子宮加雙附件切除術可以達到根治EMs的目的。

　　手術聯(lián)合藥物治療

　　腹腔鏡具有創(chuàng)傷下、視野廣、明確分期、異位病灶去除徹底等優(yōu)點。

　　腹腔鏡下保守性手術治療后，可以加用藥物治療來消滅或抑制病灶。

　　二次手術處理病灶需謹慎

　　可引起部分卵巢組織的丟失；

　　擔心手術影響卵巢儲備功能；

　　促排卵過程中卵巢的反應可能降低（優(yōu)勢卵泡，卵子回收數(shù)量以及胚胎數(shù)目均可減少）；

　　遠期并發(fā)癥：卵巢功能早衰；

　　是否能夠幫助患者盡早妊娠？患者未婚怎么辦？

　　腹腔鏡手術聯(lián)合GnRH-a藥物治療；

　　完成生育。

　　術后如何防止創(chuàng)面粘連

　　三種手術方法處理卵巢：單純電凝操作、電凝+縫合、連續(xù)縫合。文獻分析：不同方法處理卵巢后再探粘連、愈合恢復情況。

　　電凝操作組術后粘連程度較連續(xù)縫合組輕。

　　電凝止血所致熱損傷延遲了卵巢術后愈合過程。

　　電凝+縫合操作有利于卵巢大體形態(tài)的恢復。

　　連續(xù)縫合卵巢術后愈合較電凝操作組更快更好。

　　楊教授強調(diào)，為減少電凝副損傷，術中盡量減少電凝啟動次數(shù)。