福建三明藥品采購城市聯(lián)盟自今年10月8日起實(shí)施第三次藥品聯(lián)合限價(jià)談判采購，這昭示著醫(yī)改明星城市三明市主導(dǎo)的跨區(qū)域藥品采購聯(lián)盟的實(shí)際運(yùn)行已步入常態(tài)。而且，隨著聯(lián)盟城市的增加，“三明聯(lián)盟”這一突破省域限制、采購協(xié)同機(jī)制創(chuàng)新的做法引起各地醫(yī)改部門和醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)廣泛關(guān)注。這一藥品采購新形式能否引領(lǐng)爭議不斷、局面漸入停滯的藥品帶量采購開拓新局面？

　　大幅提高議價(jià)能力

　　在如何繼續(xù)深化改革的問題上，三明同樣面臨與各地情形相似的困難。一方面，通過“騰籠換鳥”式的改革，醫(yī)藥價(jià)值鏈分配比例趨于合理，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到一定程度調(diào)整，醫(yī)務(wù)人員收入結(jié)構(gòu)有了很大改觀。但隨著藥品價(jià)格及費(fèi)用的壓縮，能夠獲取的進(jìn)一步改革的空間有限，來自財(cái)政投入的增長在社會(huì)經(jīng)濟(jì)增長整體乏力的背景下并不樂觀，原本制度設(shè)計(jì)取消藥品加成后帶來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入減少、補(bǔ)償不足的問題，除了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整用以彌補(bǔ)80%的收入降低，10%通過增加財(cái)政投入，而剩下的10%依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理減支增效來完成，但在各地包括三明在內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整大幅向價(jià)值回歸仍遭遇到相當(dāng)大的現(xiàn)實(shí)阻力，而伴隨人口老齡化、慢性病發(fā)病率增加和社會(huì)發(fā)展水平以及醫(yī)療保障待遇提升所帶來的醫(yī)藥費(fèi)用增速依然居高不下。在三明地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷經(jīng)數(shù)年的改革帶動(dòng)，在效率顯著提升的情況下，補(bǔ)償不足的問題日益凸顯。

　　為此，三明在2016年5月23日，三明市醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展藥品耗材議價(jià)和相關(guān)賬務(wù)處理的通知》，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市聯(lián)合限價(jià)采購的基礎(chǔ)上與現(xiàn)有的藥品、耗材供貨廠家開展議價(jià)工作，也可以在低于限價(jià)采購10%的情況下自行選擇其他廠家議價(jià)采購；要求廠家返利采用明折明扣并規(guī)定醫(yī)院賬務(wù)處理方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將廠家明折明扣的返利部分金額直接沖減藥品、耗材支出，返利部分相應(yīng)計(jì)算到護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)各是50%。三明市這一做法是國內(nèi)第一次在政策層面認(rèn)可“二次議價(jià)”的存在，“二次議價(jià)”從含蓄、灰色、隱形的形式逐步暴露于陽光下。醫(yī)療機(jī)構(gòu)原本就動(dòng)力充足、通過帶量采購獲取藥品生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)“二次議價(jià)”讓利的做法得到政策層面的認(rèn)可和鼓勵(lì)，進(jìn)一步向藥品“要空間”成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最現(xiàn)實(shí)可行和最便捷的收入補(bǔ)償來源。

　　雖然自2015年下半年起，國家藥品監(jiān)管部門掀起“藥品監(jiān)管治理風(fēng)暴”，對(duì)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的社會(huì)性規(guī)制空前強(qiáng)化，藥品生產(chǎn)供應(yīng)相關(guān)監(jiān)管部門期望通過大幅提高藥品質(zhì)量療效標(biāo)準(zhǔn)、大幅嚴(yán)格行業(yè)準(zhǔn)入要求和市場規(guī)則調(diào)整來實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥生產(chǎn)流通行業(yè)的集約化、規(guī)?；F(xiàn)代化，最終實(shí)現(xiàn)在藥品供給側(cè)建設(shè)良性生態(tài)。但是，從產(chǎn)業(yè)調(diào)整的進(jìn)程來看，盡管我國已經(jīng)出現(xiàn)許多以創(chuàng)新為導(dǎo)向的注重藥品質(zhì)量與療效的進(jìn)取型企業(yè)，但藥品生產(chǎn)流通行業(yè)整體上低水平重復(fù)、惡性競爭和創(chuàng)新不足的特征并未發(fā)生根本性改觀，行業(yè)調(diào)整仍需要相當(dāng)長的時(shí)間周期來完成。藥品市場供應(yīng)在總體上仍處于嚴(yán)重過剩，結(jié)構(gòu)上存在局部短缺和供應(yīng)不足的局面。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)市場上，作為原本就呈現(xiàn)市場絕對(duì)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方仍有強(qiáng)大的動(dòng)力和能力進(jìn)一步壓低藥品采購價(jià)格，供給嚴(yán)重過剩的生產(chǎn)、流通企業(yè)處于“囚徒困境”，仍然“愿意”，也有能力進(jìn)一步降低藥品供應(yīng)價(jià)格。這也是為何飽受爭議的“二次議價(jià)”在藥品生產(chǎn)流通企業(yè)強(qiáng)烈反對(duì)的情況下，仍然在各地存在并蔓延的原因，也從側(cè)面佐證了“藥品價(jià)格仍有水分，仍有降價(jià)空間”的猜測(cè)。雖然通過行政干預(yù)的方式去尋找和發(fā)現(xiàn)價(jià)格的做法有違反中共十八大所倡導(dǎo)的“市場機(jī)制作為配置社會(huì)資源的主要方式”，與“藥品價(jià)格形成主要通過市場機(jī)制”并不吻合，但在“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域、藥品領(lǐng)域存在市場失靈，必須引入政府干預(yù)”的治理理念下仍被作為重要的價(jià)格機(jī)制被廣泛運(yùn)用。

　　三明市在繼續(xù)推進(jìn)以完善公立醫(yī)院藥品采購作為突破口的綜合醫(yī)改過程中發(fā)現(xiàn)，由于三明地處福建省社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后的西北部山區(qū)，藥品市場體量總體不足，許多藥品生產(chǎn)企業(yè)寧可放棄三明市場也要維護(hù)其產(chǎn)品在福建省乃至全國市場的價(jià)格體系，選擇留在三明市場的許多優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品由于采購數(shù)量不足以“以量換價(jià)”，也維持了較高的采購價(jià)格。結(jié)果導(dǎo)致部分優(yōu)質(zhì)藥品退出三明市場，三明醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民眾出現(xiàn)對(duì)這類藥品的可及性障礙，另一方面，部分常用藥品實(shí)際降價(jià)幅度不足，使三明綜合醫(yī)改帶給民眾的獲得感不強(qiáng)，“騰籠換鳥”的醫(yī)改進(jìn)程也相應(yīng)加大了難度。

　　在這種情況下，三明藥品采購聯(lián)盟的出現(xiàn)，更多地區(qū)參與到三明市主導(dǎo)的藥品帶量采購活動(dòng)中來，使部分降價(jià)不足的藥品具備了真正“以量換價(jià)、帶量采購”的條件，那些退出三明市場的優(yōu)質(zhì)藥品也必須重新考慮在市場體量放大多倍后的三明藥品采購聯(lián)盟內(nèi)是否能基于價(jià)格維護(hù)而放棄聯(lián)盟內(nèi)的全部市場。無疑，三明采購聯(lián)盟的出現(xiàn)，極大地增強(qiáng)了三明藥品采購部門在部分強(qiáng)勢(shì)企業(yè)面前的相對(duì)弱勢(shì)地位，使三明醫(yī)改主導(dǎo)部門在繼續(xù)深化綜合醫(yī)改中具備主動(dòng)能力。這種“以量換價(jià)、量價(jià)掛鉤、帶量采購”的協(xié)同效應(yīng)同樣亦為三明藥品采購聯(lián)盟內(nèi)的其他城市在公立醫(yī)院藥品集中采購活動(dòng)中大幅提高了議價(jià)能力。

　　不限于采購協(xié)同

　　但需要看到的是，雖然三明藥品采購聯(lián)盟橫空出世為該市繼續(xù)深化醫(yī)改開拓了新局面，改革獲得新的深化空間，但從藥品行業(yè)要效益、向藥品采購工作要效率的探索舉動(dòng)，一方面面臨實(shí)際操作層面上的困難，另一方面在整體“擠壓藥價(jià)水分”的進(jìn)一步大范圍議價(jià)之下，有可能加劇業(yè)已存在的部分藥品短缺，進(jìn)而有可能影響三明地區(qū)的醫(yī)療與用藥水平。同時(shí)，藥品招標(biāo)采購部門還應(yīng)認(rèn)識(shí)到，依靠藥品“二次議價(jià)”收益進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償?shù)淖龇ㄔ诙唐谟行В幤穬r(jià)格在“上下”及“左右”聯(lián)動(dòng)機(jī)制下滾動(dòng)降低的趨勢(shì)也使得這種“二次議價(jià)”收益并不具備長期可持續(xù)性。在未來一到兩個(gè)招標(biāo)周期之后，藥品價(jià)格趨于接近底部，屆時(shí)如果未能及時(shí)、足額上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，未來的改革空間將會(huì)何在？

　　三明藥品采購聯(lián)盟確立了“為用而采、按需而設(shè)、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”和“公開公正、公平競爭、誠實(shí)守信、全程監(jiān)管”的采購原則，依托“三明聯(lián)盟”藥械聯(lián)合限價(jià)采購管理服務(wù)平臺(tái)，對(duì)三明全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和聯(lián)盟城市使用的藥品進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)談判采購，目的在于保證藥品供應(yīng)及時(shí)到位、臨床用藥安全有效。聯(lián)盟城市藥品采購協(xié)同效應(yīng)產(chǎn)生的前提條件在于各城市間的藥品采購目錄、用藥劑型和品規(guī)、各藥品的供應(yīng)廠商能在各個(gè)層面上相同和能夠進(jìn)行合并，通過聚集分散的訂單而把藥品采購數(shù)量真正的集中到明確的供應(yīng)商身上來，從而改變過去帶量采購下由于多個(gè)廠家在最終的訂單中并存，企業(yè)無法獲得真正的、最終的訂單而不愿進(jìn)行實(shí)質(zhì)性讓價(jià)的局面。“為用而采、按需而設(shè)”的藥品采購目錄制定原則，盡最大限度抑制了臨床非必需品種包括輔助性治療用藥和臨床質(zhì)量與效果不明確的藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存空間，有利于把有限的社會(huì)資源集中用于臨床真正需要的藥品上來，也有利于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)革除上述非臨床治療必需藥品泛濫而伴隨的商業(yè)賄賂與不道德營銷積弊，真正使醫(yī)務(wù)人員回歸看病、醫(yī)藥回歸治病、醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸體現(xiàn)社會(huì)公益性。

　　應(yīng)該說，盡管三明藥品采購城市聯(lián)盟的主要成員分屬不同省份，各省在70號(hào)文指導(dǎo)下根據(jù)上一年度實(shí)際用藥情況合并省內(nèi)各市上報(bào)的采購計(jì)劃最終形成的藥品采購目錄不盡相同，目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)企業(yè)也未必相同，但對(duì)于臨床上使用必需、出于維護(hù)全國價(jià)格體系目的而堅(jiān)持不降價(jià)的部分優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)藥品來說，在全國各省采購目錄上的重合度卻較高，這部分藥品正是上一輪藥品集中采購?fù)菩袝r(shí)降價(jià)較少的品種。通過藥品采購城市聯(lián)盟各地的訂單合并，有可能改變相關(guān)藥品供應(yīng)企業(yè)對(duì)市場的認(rèn)識(shí)，使其打消“無量降價(jià)”的顧慮，放下身段，參與到各地綜合醫(yī)改的進(jìn)程中來，也能夠使藥品采購聯(lián)盟城市的民眾能夠及時(shí)用上質(zhì)量療效優(yōu)秀而價(jià)格相對(duì)昂貴的優(yōu)質(zhì)藥品。同時(shí)，對(duì)于城市聯(lián)盟藥品采購目錄內(nèi)重合度較低、供應(yīng)商分散的品種，聯(lián)盟聯(lián)合采購部門可以通過發(fā)布統(tǒng)一的技術(shù)質(zhì)量和商務(wù)評(píng)價(jià)體系，盡可能把供應(yīng)商調(diào)整為質(zhì)量過硬、價(jià)格合理、配送集中的主流藥品供應(yīng)保障來源，改變過去在地級(jí)市層面藥品質(zhì)量參次不齊、供應(yīng)分散、不具備規(guī)模效應(yīng)的采購局面。從這個(gè)角度來說，三明藥品采購城市聯(lián)盟聯(lián)合采購?fù)七M(jìn)所面臨的主要障礙是可以克服技術(shù)性障礙，而非制度困難。

　　當(dāng)然，三明藥品采購城市聯(lián)盟藥品協(xié)同采購真正能發(fā)揮其改革創(chuàng)新作用，離不開各城市所在地醫(yī)改相關(guān)部門特別是醫(yī)保、財(cái)政、食藥監(jiān)管部門和主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)企業(yè)的全力配合。城市聯(lián)盟聯(lián)合采購目錄內(nèi)的藥品和供應(yīng)企業(yè)的質(zhì)量與安全準(zhǔn)入需要各地食藥監(jiān)管部門統(tǒng)一相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，相關(guān)藥品的使用和報(bào)銷需要各地醫(yī)保、財(cái)政部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則，藥品采購款的撥付與支付需要醫(yī)保、財(cái)政部門的支持和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理安排，藥品配送和相應(yīng)的藥學(xué)服務(wù)則需要符合相關(guān)資質(zhì)要求并能體現(xiàn)規(guī)?；?、集約化和現(xiàn)代化行業(yè)特征的藥品供應(yīng)企業(yè)承擔(dān)。這意味著，三明藥品采購城市聯(lián)盟的協(xié)同并不僅僅只是藥品采購工作的協(xié)同，而應(yīng)該上升為聯(lián)盟城市間“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”各改革要素的綜合聯(lián)盟。這樣的聯(lián)盟需要更高的政治智慧與行政技巧，通過協(xié)同的、精巧的事務(wù)設(shè)計(jì)與實(shí)施

　　來實(shí)現(xiàn)。

　　因此，對(duì)于采購城市聯(lián)盟各參與單位來說，藥品協(xié)同采購僅僅只是深化改革協(xié)同探索的開始。