24條地方醫(yī)改試點經(jīng)驗推廣落地

　　建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制；破除以藥補醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運行新機制；建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度……中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，意見總結(jié)來自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫(yī)改試點共8個方面24條經(jīng)驗。

　　新醫(yī)改帶來了哪些“健康紅利”？

　　新一輪醫(yī)改帶來了一系列“健康紅利”：基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)固在95%以上，覆蓋人口超過13億人；2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準達到人均420元；基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度大幅提升，實施12大類45項國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目；全國已有超過一半的縣開展基層首診試點，縣域內(nèi)就診率達80%以上；個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重持續(xù)下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達醫(yī)療機構(gòu)；全國1977個縣（市）全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院綜合改革試點城市擴大到200個；人均預(yù)期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲。

　　意見指出，從8個方面運用典型經(jīng)驗，推動醫(yī)改向縱深發(fā)展：建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動工作機制，為深化醫(yī)改提供組織保障；破除以藥補醫(yī)，建立健全公立醫(yī)院運行新機制；發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用，加強對醫(yī)療服務(wù)的外部制約；推進政事分開、管辦分開，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)療聯(lián)合體為重要抓手，加快分級診療制度建設(shè)；充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，改善群眾就醫(yī)體驗；發(fā)展和規(guī)范社會辦醫(yī)，滿足多元化醫(yī)療服務(wù)需求。

　　意見明確，加大推廣力度，增強深化醫(yī)改的主動性和創(chuàng)造性。高度重視推廣工作，因地制宜探索創(chuàng)新，加強對推廣工作的督查指導(dǎo)，切實做好宣傳工作。今后還要加大督促檢查力度，進一步總結(jié)各地創(chuàng)造的成熟經(jīng)驗，及時上升為政策。

　　八年新醫(yī)改如何再攻堅？

　　中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳近日轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》，并發(fā)出通知，要求各地區(qū)各部門結(jié)合實際認真貫徹落實。

　　設(shè)立醫(yī)保基金管理中心

　　意見：可開展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行牡脑圏c，承擔(dān)基金支付和管理，藥品采購和費用結(jié)算，醫(yī)保支付標準談判，定點機構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)計委體制改革司司長梁萬年：將醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理、醫(yī)療服務(wù)價格談判、藥品耗材聯(lián)合采購與結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)等職責(zé)合為一體，由一個機構(gòu)統(tǒng)一行使，有利于實現(xiàn)基本醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，有利于發(fā)揮醫(yī)保對采購藥品的集中支付功能，通過量價掛鉤降低藥品價格，也有利于加強對醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約、規(guī)范服務(wù)行為。特別是有利于促進形成醫(yī)保和醫(yī)改政策協(xié)同，加快構(gòu)建大健康的格局。

　　公立醫(yī)院取消藥品加成

　　意見：積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，在確保公立醫(yī)院良性運行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔(dān)總體不增加的前提下，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導(dǎo)理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系。

　　梁萬年：所有公立醫(yī)院取消藥品加成，統(tǒng)籌考慮當?shù)卣_定的補償政策，精準測算調(diào)價水平，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。通過規(guī)范診療行為，降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

　　推進家庭醫(yī)生+分級診療

　　意見：推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。組建以家庭醫(yī)生為核心、?？漆t(yī)師提供技術(shù)支持的簽約服務(wù)團隊，向居民提供長期連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

　　梁萬年：可引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團隊簽約的同時，自愿選擇一所二級醫(yī)院、一所三級醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機構(gòu)就診，若到組合外就診須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

　　推廣互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療

　　意見：當前，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療正在深度融合，分享經(jīng)濟在醫(yī)療領(lǐng)域獲得延伸拓展。浙江省杭州市等地在借助信息化改善醫(yī)療服務(wù)方面的經(jīng)驗證明，“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”理念是推動實現(xiàn)分級診療成功落地的技術(shù)保障，也是改善群眾就醫(yī)體驗的有效途徑。

　　梁萬年：互聯(lián)網(wǎng)思維可助力加強健康信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中發(fā)揮技術(shù)支撐的作用。構(gòu)建互通共享、業(yè)務(wù)協(xié)同的國家、省、市、縣四級人口健康信息平臺，完善以居民電子健康檔案、電子病歷、電子處方等為核心的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，打通各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)資源共享通道……一系列“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”經(jīng)驗應(yīng)該得到進一步推廣和應(yīng)用。

　　績效考核以公益性為導(dǎo)向

　　意見：推進薪酬制度改革。建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核機制，薪酬在保持現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上實現(xiàn)適度增長。

　　梁萬年：地方可以結(jié)合實際，按有關(guān)規(guī)定合理確定公立醫(yī)院薪酬水平，逐步提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例。

　　地方經(jīng)驗如何啃醫(yī)改的硬骨頭？

　　新一輪醫(yī)改爬坡過坎，地方經(jīng)驗在破解醫(yī)改難題方面的有效探索引發(fā)各方關(guān)注。

　　降藥價補醫(yī)價

　　福建三明市：公立醫(yī)院建立科學(xué)補償機制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實行藥品限價采購、嚴格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。對于作為影響藥價基礎(chǔ)性環(huán)節(jié)的藥品流通領(lǐng)域，推行公立醫(yī)院藥品采購“兩票制”，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)為配送負總責(zé)，實行全區(qū)域統(tǒng)一配送。同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)保同步跟進。

　　分級診療制度

　　上海：為促進居民基層首診，啟動試點“1+1+1”簽約服務(wù)組合，即居民在與1位家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級、1家市級醫(yī)院就診。簽約居民可在簽約組合內(nèi)選擇任意一家醫(yī)療機構(gòu)就診，若需至組合外就診必須由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)“硬綁定”。

　　江蘇：組建以兩個三甲醫(yī)院為核心的省級醫(yī)療集團，吸納城區(qū)二級以上醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，組建縱向一體化的醫(yī)療集團，成立社區(qū)衛(wèi)生管理中心，醫(yī)療集團發(fā)揮核心醫(yī)院資源優(yōu)勢，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)展開管理幫扶、技術(shù)合作、派駐醫(yī)生和人員培訓(xùn)等工作。

　　績效分配傾斜

　　江蘇：公立醫(yī)院在制定單位內(nèi)部績效工資發(fā)放項目時，設(shè)立崗位津貼、生活補貼、科研津貼、醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)津貼、延時加班補貼、值班補貼、夜班補貼等項目。在具體分配時，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干、風(fēng)險度高和貢獻突出等醫(yī)務(wù)人員傾斜。

　　上海：在對院長績效考核方面，從社會滿意、管理有效、資產(chǎn)運營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意等五個目標維度選取23個評價指標，考核結(jié)果直接作為院長年度績效獎懲的重要依據(jù)。

　　取消藥品加成要體現(xiàn)就醫(yī)成本降低

　　中辦國辦此次印發(fā)的《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》中，明確提出所有公立醫(yī)院藥品取消加成。

　　這對飽受“看病貴”之苦的國人來說，無疑是個值得期待的好消息。其實，公立醫(yī)院取消藥品加成，2012年起便已在全國多地試點，兩年后改革試點擴大到千余個，取得顯著效果。

　　但是，從輿論的反響看，也有些人對此仍存擔(dān)憂，其中主要的擔(dān)心是按下葫蘆又起瓢，怕看病費用此消彼長，而這種擔(dān)憂不無現(xiàn)實的鏡鑒，如深圳自2012年就全部取消公立醫(yī)院藥品加成，但兩年后，當?shù)蒯t(yī)管中心負責(zé)人卻表示，由于藥品漲價等因素，“市民感覺總體醫(yī)療費用沒變化甚至漲了”。

　　取消公立醫(yī)院的藥品加成，本意是要解決社會反應(yīng)強烈的“看病貴”，但藥品零差價了，看病費用卻并未隨潮落而降，這顯然不正常，但其中的邏輯也不難理解，過去公立醫(yī)院之所以要藥品加成，除了政策許可外，根本原因還在于財政支持缺位，一些醫(yī)院運營費用的八九成都要靠自己創(chuàng)收，有的醫(yī)院藥費收入竟達總營收的五成以上。過去輿論一味抨擊公立醫(yī)院的“創(chuàng)收沖動”，稱其“見利忘義”，實際醫(yī)院很大程度上是為政策的偏差背鍋。

　　當政策導(dǎo)向迫使公立醫(yī)院棄置公益而走向完全市場化時，就很難苛求其不在藥品加價提成上謀取利益。即便堵住了賺藥品差價的路，醫(yī)院也會通過其他手段轉(zhuǎn)嫁成本，“羊毛出在羊身上”，最終買單的還是患者。

　　其實，當輿論的聚焦點盯在“取消藥品加成”上時，忽略了其背后更多的政策配套支撐，如統(tǒng)籌政府補償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等。單從醫(yī)療服務(wù)價格而言，實際是有升有降，即降低藥品、耗材，以及大型醫(yī)療設(shè)備治療和檢驗等價格，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)與服務(wù)價值的價格則要重點提高。這實際意味著，不但要削弱醫(yī)院對藥品、檢驗等的依賴，同時要提升專業(yè)醫(yī)療技術(shù)水平，靠醫(yī)技贏得市場。

　　但無論醫(yī)療服務(wù)價格怎樣調(diào)整，其最終落腳點還在于破解“看病貴”難題，降低醫(yī)療總成本，減輕患者負擔(dān)，同時提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，讓百姓享受到公立醫(yī)療的福祉。

　　由此而論，取消藥品加成只是公立醫(yī)院綜合改革的第一步，其成效如何，則取決于配套改革能否跟上，這不僅要重構(gòu)公立醫(yī)院內(nèi)部的運行機制，也涉及政府與醫(yī)院的關(guān)系重塑。政府在構(gòu)建公共醫(yī)療服務(wù)方面的擔(dān)當必須及時補位，否則，只有醫(yī)院唱獨角戲，這出戲恐怕也難唱好。