新一輪醫(yī)改爬坡過坎，福建省創(chuàng)立省醫(yī)療保障管理委員會，被國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年稱為“可以載入醫(yī)改史冊的事件”，讓人們對深水區(qū)醫(yī)改的破局充滿期待，而福建省的醫(yī)改可以說是三明醫(yī)改的放大。

　　據(jù)了解，三明市公立醫(yī)院建立了科學(xué)補償機制，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，通過實行藥品限價采購、嚴(yán)格控制醫(yī)師處方權(quán)和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環(huán)節(jié)的水分。

　　“改革動了既得利益，其艱難程度可想而知，現(xiàn)在有了這個意見，我們更有底氣了！”對于決策層的肯定，三明市醫(yī)管中心有關(guān)負(fù)責(zé)人十分興奮。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)，怎么破？

　　三明最初并非醫(yī)改試點城市，他們是自我“開刀”。

　　三明地處福建中部山區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展薄弱，財政困難。特別是作為福建省老工業(yè)基地，退休職工多，醫(yī)?；饓毫Υ?。“三明醫(yī)改啟動之前，醫(yī)?；鹨呀?jīng)入不敷出、難以為繼。”三明醫(yī)改辦介紹。

　　據(jù)介紹，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億元，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當(dāng)年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費1700多萬元。

　　2012年2月，三明以“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”為目標(biāo)，以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為突破口，開始在全市22家公立醫(yī)院全面推行改革。

　　三明醫(yī)改的第一步實行管理體制改革，由三明市一把手親自掛帥，建立健全醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，理順管理體制，打破多頭管理局面。實行“三醫(yī)聯(lián)動”，建立“三醫(yī)”領(lǐng)導(dǎo)體制，形成高效的決策和推進機制，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫娴木C合改革。

　　除此之外，三明市還實行藥品耗材聯(lián)合限價采購，成立市醫(yī)療保障基金管理中心，在省級招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，采用全市統(tǒng)一限價采購，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，并實行集中配送。據(jù)統(tǒng)計，在藥品采購新政實施之初，有69種藥品采購價比省級招標(biāo)價低了50%以上，其中降幅最大的藥品單價從256元下降到7.8元。

　　此外，三明市還將城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)整合成市醫(yī)保管理中心，實行垂直管理，市級統(tǒng)籌，承擔(dān)基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管等職能。同時確定30個病種實行單病種付費改革。醫(yī)改小組還專門篩選129個輔助性、營養(yǎng)性、高回扣藥品，對其使用情況重點監(jiān)控。

　　虛高的藥價水分?jǐn)D掉后，老百姓的看病成本降下來了，但醫(yī)院總收入沒下滑，公共財政負(fù)擔(dān)并未加重，這得益于醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入的提升和收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化：2011年，全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入16.9億元，藥品耗材收入10.15億元，占比為60.06%；今年1~9月份21家縣級以上醫(yī)院：醫(yī)藥總收入190520.73萬元，比去年同期增加15819.34萬元，增長9.06%（藥品收入同比下降1.31%）。

　　利益鏈條，怎么斷？

　　三明醫(yī)改還觸及了院長和醫(yī)生的激勵約束機制問題。

　　在全國率先推行醫(yī)院院長年薪制、試行醫(yī)師、技師年薪制。醫(yī)務(wù)人員實行陽光工資，消除灰色收入的動機。三明參照國際上通行的慣例，按照高于社會平均工資的3~5倍支付給醫(yī)生，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生和主任醫(yī)生最高年薪分別為10萬元、15萬元，20萬元和25萬元。

　　2015年，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院院長年薪最高40.7萬元，最低19.5萬元。

　　在實行工資總額時三明堅持兩大原則，“兩條紅線”即不得突破核定的工資總額和不得虧損兌現(xiàn)工資總額，防止濫發(fā)薪酬；“一條底線”即醫(yī)院正常開展業(yè)務(wù)所獲收入不足兌現(xiàn)人員檔案工資的，由財政負(fù)責(zé)保障按檔案工資發(fā)放，體現(xiàn)政府保障責(zé)任。

　　與薪酬改革相配套的還有一系列精細化的考核指標(biāo)。比如建立院長考核評價體系，從醫(yī)院服務(wù)評價、辦醫(yī)方向、醫(yī)院發(fā)展等方面，設(shè)定6大類40項的考評指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)院工資總額核定掛鉤。

　　每一次機制體制的創(chuàng)新，其實都是對舊有利益結(jié)構(gòu)的調(diào)整。醫(yī)藥、醫(yī)療領(lǐng)域腐敗面廣，利益鏈條長，醫(yī)改要面臨的阻力也被放大。在向利益集團開刀的同時，如何防止新的利益腐敗群體出現(xiàn)，也擺在三明醫(yī)改面前。

　　改革后成立的三明醫(yī)管中心顯然權(quán)力十分集中，這種情況下，誰來監(jiān)督？對此，三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組思路十分清晰——用“陽光”切斷利益鏈條，即信息公開全面徹底，方便任何人查閱監(jiān)督。記者發(fā)現(xiàn)，在健康三明網(wǎng)上，可以查到三明市每月的醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)和情況分析，也可以查閱所有與醫(yī)保中心運營相關(guān)的政策和相關(guān)規(guī)定。

　　另外，三明市還實施重點藥品監(jiān)控，規(guī)范用藥行為，就醫(yī)院的用藥情況，每個月進行排名，排名前十位的，要進行跟蹤監(jiān)控。“為什么用量會這么大，為什么會用得這么多，用得多的科室我們要進行跟蹤，用得多的人要進行跟蹤和分析，如果有不合理的地方就要按照相關(guān)制度進行整治。”三明醫(yī)管中心相關(guān)人士表示。

　　“權(quán)力在陽光下運作，機制在陽光下實施，這個監(jiān)督問題就解決了。”福建醫(yī)保委副主任詹積富表示。

　　“騙保”？逐出市場！

　　作為全國首批醫(yī)改試點省份，去年開始，福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點以三明醫(yī)改為樣本，先行先試。

　　今年7月10日，三明市再次推進醫(yī)保管理機構(gòu)改革，在全國率先成立醫(yī)療保障管理局，與市財政局合署辦公。市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局以及醫(yī)療保障基金管理中心等部門有關(guān)醫(yī)保管理、藥品采購、醫(yī)療服務(wù)價格修訂、醫(yī)改決策的相關(guān)職能被全部整合，劃入新成立的醫(yī)療保障管理局。

　　今年7月，全國“二保合一”推進阻滯的背景下，福建省對外宣布，年內(nèi)將完成全省的“三保合一”。7月底，福建省政府辦公廳發(fā)文，宣布成立省醫(yī)療保障管理委員會，委員會主任由分管衛(wèi)生計生工作的副省長李紅掛帥兼任，而出任醫(yī)保委第一副主任的，是被稱為三明醫(yī)改“操盤手”的詹積富。隨后，福建省委機構(gòu)編制委員會發(fā)文，要求各設(shè)區(qū)市11月前成立市醫(yī)療保障管理局，歸攏醫(yī)保管理職責(zé)。至此，福建醫(yī)保管理體制改革實現(xiàn)全省貫通。

　　詹積富表示，福建省醫(yī)療保障管理體制改革將改變九龍治水的局面，實現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)力，將監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為的力量擰成一股繩，讓醫(yī)保辦真正當(dāng)好醫(yī)?；鸬氖亻T人。

　　成立一個月后，福建省醫(yī)保辦就將第一記重拳砸向了“騙保”：藥企、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生、藥店一旦做出侵害醫(yī)保基金的行為，將立即被列入黑名單，被驅(qū)逐出福建省藥品耗材供應(yīng)市場，或被醫(yī)保拒絕支付費用。

　　詹積富11月10日在國家衛(wèi)計委新聞發(fā)布會上表示，福建省下一步將通過支付方式改革，激發(fā)醫(yī)院堵住漏洞、節(jié)約成本的內(nèi)生動力，推動醫(yī)院精細化管理。將藥品耗材的采購、配送和結(jié)算并入醫(yī)保，實施“招采合一”，擠壓藥價虛高。他認(rèn)為：“如果不把醫(yī)保整合起來，用‘騰籠換鳥’來理順醫(yī)療服務(wù)價格就是一句空話。”