腫瘤篩查歷來(lái)就是一把雙刃劍。篩查因?yàn)槟軌蛟缙诎l(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，延長(zhǎng)生存期而被推廣，但同時(shí)也因?yàn)闀?huì)帶來(lái)過(guò)度診斷及過(guò)度檢查等問(wèn)題而備受爭(zhēng)議。其中國(guó)內(nèi)外針對(duì)過(guò)度診斷的問(wèn)題所引發(fā)的爭(zhēng)議尤為激烈。

　　過(guò)度診斷，也即對(duì)永遠(yuǎn)不會(huì)導(dǎo)致癥狀出現(xiàn)或威脅生命的癌癥的診斷。由于眾多癌癥中，乳腺癌的生存期相對(duì)較長(zhǎng)；同時(shí)，在傳統(tǒng)乳腺癌篩查方法（乳腺X線，簡(jiǎn)稱(chēng)鉬靶）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新型乳腺癌篩查方法，如乳腺斷層合成技術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)乳腺3D檢查），對(duì)于微小腫瘤（<2cm）的診斷能力的提高，導(dǎo)致乳腺癌篩查中的過(guò)度診斷問(wèn)題尤為明顯。盡管存在這些不利影響，2015年6月，國(guó)際癌癥研究會(huì)（IARC）在系統(tǒng)總結(jié)在此之前所有鉬靶篩查乳腺癌證據(jù)之后，總結(jié)稱(chēng)：這些不利影響實(shí)際都及不上篩查所帶來(lái)的乳腺癌死亡率整體下降的收益。

　　然而，上個(gè)月剛剛發(fā)表在新英格蘭雜志的一項(xiàng)研究又將該問(wèn)題推向風(fēng)口浪尖。該研究表明：在美國(guó)實(shí)施鉬靶篩查后的30年，假定美國(guó)乳腺癌的潛在疾病負(fù)擔(dān)是相對(duì)穩(wěn)定的話，在10萬(wàn)人中診斷的162例乳腺癌中，僅30例是可能會(huì)進(jìn)展為威脅生命的惡性腫瘤，剩下的132例很可能是過(guò)度診斷的。也即是美國(guó)有超過(guò)80%的乳腺癌是被過(guò)度診斷的。如果該結(jié)論成立的話，相信不久以后，美國(guó)很可能會(huì)立法通過(guò)取消常規(guī)鉬靶篩查。

　　但是該研究存在很多值得質(zhì)疑的地方。首先，該研究一個(gè)非常重要的假設(shè)是：小腫瘤（<2cm，2cm為出現(xiàn)臨床癥狀的最小腫瘤直徑）發(fā)生率的增加，應(yīng)該會(huì)伴隨著大腫瘤（≥2cm）發(fā)生率的下降；同時(shí)小腫瘤發(fā)生率增加的幅度應(yīng)該近似等于大腫瘤發(fā)生率下降的幅度。如果小腫瘤發(fā)生率增加的幅度大于大腫瘤發(fā)生率下降的幅度，則提示出現(xiàn)過(guò)度診斷。

　　如果小腫瘤與大腫瘤是硬幣的正反面，非此即彼，相互獨(dú)立，而且引起兩者此消彼長(zhǎng)的因素很單一（比如只有篩查在起作用），上述假設(shè)理論上是沒(méi)有問(wèn)題的。但是，大腫瘤本身是由于小腫瘤進(jìn)展而來(lái)的，兩者并不完全相互獨(dú)立，而且很多因素會(huì)導(dǎo)致小腫瘤發(fā)生率的增加（所有乳腺癌危險(xiǎn)因素的增加均會(huì)導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生率的增加），但如果觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)，并不會(huì)看到大腫瘤的發(fā)生。因此上述假設(shè)的成立值得商榷。

　　其次，該研究最大的問(wèn)題在于其研究設(shè)計(jì)。因?yàn)樵撗芯績(jī)H僅是一項(xiàng)單純的觀察性研究，無(wú)法像隨機(jī)干預(yù)對(duì)照研究一樣，能夠平衡篩查組與對(duì)應(yīng)的對(duì)照組在所有已知的及未知的潛在混雜因素所造成的影響。這種情況下，簡(jiǎn)單假設(shè)乳腺癌潛在疾病負(fù)擔(dān)在實(shí)施鉬靶篩查后的30年內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定發(fā)展，會(huì)把所有可能的混雜作用幾乎全部地歸結(jié)為篩查引起的過(guò)度診斷，從而嚴(yán)重高估篩查所帶來(lái)的真實(shí)的過(guò)度診斷的程度。因?yàn)樵谶@么長(zhǎng)的時(shí)間跨度里面，社會(huì)環(huán)境及政策改變的影響均可能對(duì)乳腺癌的發(fā)生率造成比較大的影響，從而也就不可能支持乳腺癌潛在疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)穩(wěn)定發(fā)展的假設(shè)。比如肥胖是一個(gè)全球性的問(wèn)題，近年來(lái)全球范圍內(nèi)均呈現(xiàn)明顯上升的趨勢(shì)。而肥胖是非常明確的乳腺癌危險(xiǎn)因素，但是肥胖是否會(huì)增加乳腺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，目前還尚無(wú)定論。同樣，已有很多研究表明，全球女性初潮年齡呈現(xiàn)明顯的提前趨勢(shì)，尤其以亞洲女性更為明顯。而初潮年齡的提前同樣會(huì)明確增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚沒(méi)有研究表明初潮年齡早的女性患乳腺癌之后相比初潮年齡晚的女性患乳腺癌后的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。其他還有很多乳腺癌危險(xiǎn)因素，包括口服避孕藥，激素替代療法等問(wèn)題都存在全球上升的趨勢(shì)。如果沒(méi)有合理的對(duì)照，而簡(jiǎn)單將上述這些混雜因素的影響都?xì)w結(jié)為篩查的過(guò)度診斷的話，勢(shì)必會(huì)嚴(yán)重高估過(guò)度診斷的程度。

　　總而言之，篩查確實(shí)可能會(huì)因?yàn)檫^(guò)度診斷或過(guò)度檢查的問(wèn)題給受檢者造成心理及疾病上的負(fù)擔(dān)，但是科學(xué)合理的篩查更會(huì)因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)乳腺癌而延長(zhǎng)乳腺癌患者的生存時(shí)間。

　　親們，權(quán)衡篩查的利弊，你會(huì)因?yàn)橛羞^(guò)度診斷的問(wèn)題而拒絕參加篩查嗎？