據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2015年統(tǒng)計(jì)，成年糖尿病患者已達(dá)4.15億，全球成年人中每11人就有1人患糖尿病。在全球糖尿病患病率持續(xù)攀升的大環(huán)境下，我國糖尿病管理處于怎樣的現(xiàn)狀？面臨哪些挑戰(zhàn)？又該如何應(yīng)對？北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授逐一進(jìn)行了深入剖析。

　　紀(jì)立農(nóng)教授

　　糖尿病管理，我國尚面臨挑戰(zhàn)

　　紀(jì)立農(nóng)教授介紹，我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，近30年來糖尿病患病率顯著升高。1980年全國14省市30萬人的流行病學(xué)資料顯示，糖尿病患病率為0.67%，2007-2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）在我國部分地區(qū)進(jìn)行基于糖耐量試驗(yàn)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國20歲以上成人的糖尿病患病率已達(dá)9.7%，估算我國成人糖尿病患者超過9000萬例。

　　我國糖尿病仍面臨診斷率低的現(xiàn)狀，糖尿病患者中獲得診斷者僅30%~40%，目前我國還有相當(dāng)一部分糖尿病患者未被發(fā)現(xiàn)并接受治療。

　　在已被診斷的糖尿病患者中，血糖控制情況也并不樂觀，尤其是綜合指標(biāo)控制很差。橫斷面調(diào)查研究顯示，我國就診糖尿病患者中血糖控制達(dá)到糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%目標(biāo)的比例不足50%，血壓、血脂、血糖同時(shí)達(dá)標(biāo)的比例僅約6%。

　　紀(jì)教授指出，我國糖尿病管理面臨一些實(shí)際問題：如何發(fā)現(xiàn)糖尿病患者、提高糖尿病診斷率以使患者得到早期治療，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率；對于已診斷糖尿病患者，須考慮如何提高綜合控制水平。糖尿病作為一種進(jìn)展性疾病，目前幾乎所有藥物都無法阻止疾病進(jìn)展，因此，在治療過程中須及時(shí)監(jiān)測疾病控制情況、調(diào)整治療方案，以維持長期良好的血糖控制。然而，與之相對應(yīng)的是，目前我國對糖尿病的整體管理能力仍較弱，這受許多因素影響。首先是資源配置嚴(yán)重不足，面對眾多的糖尿病患者，相對匱乏的醫(yī)務(wù)人員自然無法嚴(yán)格做到細(xì)致、個(gè)體化、及時(shí)管理。其次，患者的自我管理能力差，對自身血糖控制重視不足，對治療的配合性差。此外，還有藥物可及性的問題，一些療效和安全性好的新型藥物由于銷售網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用等限制仍無法得到廣泛應(yīng)用。

　　臨床惰性，糖尿病管理的障礙

　　2001年，研究者提出了“臨床惰性（clinicalinertia）”的概念，即發(fā)現(xiàn)問題未能及時(shí)采取治療措施。近期美國一項(xiàng)研究顯示，糖尿病患者治療存在臨床惰性，HbA1c＞7%超過6個(gè)月仍未接受強(qiáng)化治療者達(dá)38%。這反映在真實(shí)世界中就是，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)予以治療或調(diào)整治療的糖尿病管理理念并不能很好地實(shí)現(xiàn)。IDF對臨床惰性的定義予以了說明：對于新診斷2型糖尿病，表現(xiàn)為未在最佳時(shí)間（通常為確診時(shí)）起始治療，起始治療措施包括飲食控制和運(yùn)動(dòng)，還可包括服用一種或多種口服降糖藥物；對于已接受治療的2型糖尿病，表現(xiàn)為未在最佳時(shí)間（通常為血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)）及時(shí)增加藥物劑量、聯(lián)合其他藥物或起始胰島素治療。紀(jì)教授認(rèn)為，目前臨床惰性是糖尿病患者血糖不達(dá)標(biāo)的重要原因之一，相應(yīng)的，長期血糖控制不佳必然會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

　　紀(jì)教授指出，導(dǎo)致臨床惰性形成的原因復(fù)雜。從醫(yī)生方面來看，對糖尿病長期管理的重視不足，忽視對HbA1c等反映疾病控制重要指標(biāo)的主動(dòng)監(jiān)測，不能根據(jù)血糖指標(biāo)及時(shí)與患者溝通并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案等，都會導(dǎo)致臨床惰性。從患者方面看，存在著對疾病嚴(yán)重性認(rèn)識不足、對定期隨訪和調(diào)整治療的依從性差、與醫(yī)生溝通不足等問題。此外，從體制方面看，我國的就診模式多為患者隨機(jī)選擇醫(yī)生就醫(yī)而非長期固定隨訪，缺少疾病登記系統(tǒng)，這些也都導(dǎo)致了醫(yī)生無法動(dòng)態(tài)了解患者病情并及時(shí)調(diào)整治療。

　　基于上述原因，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者依從性，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在監(jiān)測血糖、及時(shí)調(diào)整治療方案方面的意識等，都是消除臨床惰性的手段。此外，紀(jì)教授強(qiáng)調(diào)，改善治療手段是一個(gè)重要方法，提供一種能夠長期控制血糖達(dá)標(biāo)的治療策略可能有利于消除臨床惰性造成的監(jiān)測和治療調(diào)整不及時(shí)。

　　及時(shí)聯(lián)合治療利于管理達(dá)標(biāo)

　　紀(jì)教授指出，目前在糖尿病管理中，各種藥物單藥治療對血糖的控制能力相近，因此，及時(shí)予以聯(lián)合治療利于血糖早期、長期達(dá)到滿意控制水平，也就無須密切監(jiān)測，相應(yīng)降低了對治療調(diào)整頻率的需求，因此利于消除臨床惰性的影響。但在早些年，由于顧慮聯(lián)用多種藥物可能增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生較少選擇聯(lián)合治療。紀(jì)教授強(qiáng)調(diào)，由于目前尚無法對患者的藥物治療反應(yīng)作出個(gè)體化預(yù)測，因此在聯(lián)合治療時(shí)應(yīng)盡量避免選擇可能會造成不良反應(yīng)疊加的藥物，例如，血糖控制接近正常的患者在聯(lián)合治療時(shí)就應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇胰島素、磺脲類、格列奈類等低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較高的藥物。

　　紀(jì)教授詮釋了及時(shí)聯(lián)合治療的含義，要“適時(shí)而動(dòng)”，在糖尿病管理早期適時(shí)地予以較強(qiáng)的降糖手段，可使降糖達(dá)標(biāo)更快，減少了單藥治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，適用于糖尿病在較晚期才被發(fā)現(xiàn)、基線HbA1c水平較高的患者。紀(jì)教授進(jìn)一步指出，及時(shí)聯(lián)合治療并非早期聯(lián)合，而是在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇聯(lián)合治療，包括起始聯(lián)合治療以及發(fā)現(xiàn)單藥治療不達(dá)標(biāo)時(shí)及時(shí)進(jìn)行加藥聯(lián)合，建議在HbA1c＞7%時(shí)可以考慮開始聯(lián)合治療，而不要等到HbA1c升至比較高的水平后。目前，起始聯(lián)合和及時(shí)加藥聯(lián)合已受到多部指南推薦。2015年美國糖尿病學(xué)會/歐洲糖尿病研究學(xué)會（ADA/EASD）高血糖管理立場聲明推薦，HbA1c≥9%的患者可以考慮起始聯(lián)合雙藥治療；單藥治療3個(gè)月內(nèi)不能有效控制血糖達(dá)標(biāo)，可以加用第二種藥物。2016年美國臨床內(nèi)分泌學(xué)會/美國內(nèi)分泌學(xué)會（AACE/ACE）2型糖尿病綜合管理共識聲明指出，對于HbA1c≥7.5%的患者，可以起始應(yīng)用雙藥聯(lián)合治療；對單藥治療3個(gè)月血糖不達(dá)標(biāo)的患者，可考慮采用加藥聯(lián)合。

　　聯(lián)合治療方案選擇：重安全，復(fù)方制劑利于提高依從性

　　關(guān)于聯(lián)合治療方案，紀(jì)教授指出，要選擇在作用機(jī)制上互補(bǔ)的藥物，安全性是首先考慮的因素，要避免藥物不良反應(yīng)疊加。在選擇藥物時(shí)還要考慮到合并癥以及并發(fā)癥等，避免禁忌用藥。此外，對于一些出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，降糖目標(biāo)也可能要根據(jù)情況適當(dāng)放寬。

　　提到特殊人群的管理，紀(jì)教授指出，對于老年患者，由于尚缺乏在此類人群中進(jìn)行的長期大規(guī)模臨床試驗(yàn)，無直接證據(jù)，通常是參考在非老年人群中的證據(jù)，對于沒有嚴(yán)重合并癥、未出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者，在治療原則上是與一般人群相同的，但須更謹(jǐn)慎。腎功能也會影響藥物及其劑量的選擇，在慢性腎臟?。–KD）患者中，要根據(jù)腎功能調(diào)整某些藥物的劑量，同時(shí)注意對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。

　　固定劑量復(fù)方制劑的療效可能會優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用2種藥物，其主要的優(yōu)勢在于服藥方便，服藥次數(shù)、服藥種類以及服藥數(shù)量少于自由聯(lián)合用藥，因此對于提高患者的用藥依從性非常有利。對于新診斷糖尿病患者，如果需要聯(lián)合治療的話，可以考慮選擇固定劑量復(fù)方制劑，尤其是對于一些預(yù)計(jì)依從性不佳的患者。

　　最后紀(jì)教授總結(jié)，對我國糖尿病管理，首先要在認(rèn)識上提高重視程度，最關(guān)鍵是要監(jiān)測管理到位，規(guī)律監(jiān)測疾病控制情況并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，是長期良好控制糖尿病的重要手段。