根據(jù)人民日報(bào)客戶端8月16日的早前報(bào)道，近日國家發(fā)展改革委價(jià)格司公布公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革總體情況報(bào)告，報(bào)告顯示，2012年以來，各地均配合公立醫(yī)院改革開展了醫(yī)藥價(jià)格改革。報(bào)道還提到，“改革總體上未增加患者看病負(fù)擔(dān)，醫(yī)務(wù)人員收入有所提高，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制正在逐步瓦解，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化，新的補(bǔ)償機(jī)制正在形成。”

　　只不過，在8月17日人民日報(bào)紙質(zhì)版刊發(fā)的題為“公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革全面實(shí)施病人沒多掏醫(yī)生沒少掙”的文章中，去掉了“以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制正在逐步瓦解”的表述，也沒有再提發(fā)改委公布的“公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革總體情況報(bào)告”，同時(shí)，人民日報(bào)客戶端的版本也做了相應(yīng)調(diào)整。

　　那么，當(dāng)前，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是否正在逐步瓦解？

　　中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南表示，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制正在逐步瓦解，很容易被理解為已經(jīng)具備了整體設(shè)計(jì)框架，“步驟和過程都設(shè)計(jì)好了，事實(shí)上，怎么破解以藥補(bǔ)醫(yī)，并沒有形成一個(gè)完整的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，后續(xù)怎么實(shí)施，能不能實(shí)施，還說不好。”

　　所以，蔡江南認(rèn)為，稱正在向破除以藥補(bǔ)醫(yī)的方向邁進(jìn)，會更合適些，因?yàn)榻鉀Q以藥補(bǔ)醫(yī)，不可能只是依靠醫(yī)藥價(jià)格改革，需要醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保三輪聯(lián)動，比如，擠掉藥品流通領(lǐng)域的價(jià)格水分，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部的收入分配機(jī)制，公立醫(yī)院管理體系還有諸多限制，只有啃下公立醫(yī)院這塊醫(yī)改硬骨頭，才可能使得醫(yī)院和醫(yī)生的公開收入有一個(gè)明顯提高。

　　“以藥補(bǔ)醫(yī)”是歷史產(chǎn)物，由于政府缺乏充足的財(cái)政資金支撐醫(yī)院運(yùn)行，允許醫(yī)院通過“藥品加成”獲得財(cái)力支撐，所以，最初的本意是用藥品收支結(jié)余彌補(bǔ)收支虧損，以維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。比如，2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見》規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。

　　只不過，“藥品加成”逐步變異，大處方、貴處方日益增多。“看病貴”往往也被歸結(jié)為是由以藥補(bǔ)醫(yī)的醫(yī)療籌資體系所致。由于藥品定價(jià)和招標(biāo)壟斷等多種原因，“藥價(jià)虛高”和“藥品回扣”問題開始變得非常突出，“以藥養(yǎng)醫(yī)”也不再局限于原來的“加成”層面，大處方、貴處方不僅可以給醫(yī)院和醫(yī)生帶來更多收入，還能夠從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)尤其是醫(yī)藥代表處獲得大量回扣，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”也就更為困難。

　　所以，蔡江南表示，取消“藥品加成”不足以完全改變以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，對于不公開的藥品回扣和補(bǔ)償，并沒有有效禁絕，而這又有賴于公立醫(yī)院機(jī)制改革。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)的另一面直指低廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也就成為此輪醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。2012年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知明確公立醫(yī)院取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入或形成的虧損通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。

　　蔡江南說，“只是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到充分補(bǔ)償之后，才能完全取消以藥養(yǎng)醫(yī)或以檢查養(yǎng)醫(yī)等。”據(jù)人民日報(bào)報(bào)道，取消藥品加成政策后，對醫(yī)院減少的合理收入，絕大部分省份主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了補(bǔ)償，補(bǔ)償比例為60%—90%。

　　截至目前，除天津、上海兩地取消部分藥品加成外，其余29個(gè)省份縣級公立醫(yī)院全部取消了藥品加成，有升有降調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。城市公立醫(yī)院中，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）城市醫(yī)藥價(jià)格改革已全面推開，其他省份也在部分城市、醫(yī)院中開展試點(diǎn)。

　　在蔡江南看來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚沒有完全上漲到能夠補(bǔ)償醫(yī)療合理成本，但是，如果服務(wù)價(jià)格提得過高而醫(yī)保不能及時(shí)跟進(jìn)，又可能將壓力轉(zhuǎn)嫁到公眾一方，所以，能否三方聯(lián)動至關(guān)重要。另外，如果補(bǔ)償機(jī)制不到位，醫(yī)院和醫(yī)生收入明顯下降，“他們肯定還會想方設(shè)法尋找其他的逐利空間。”

　　“看病難、看病貴”已是多年頑疾，雖然自2009年以來呼聲并未間斷，但公立醫(yī)院改革卻遲遲未見明顯成效。蔡江南將其歸納為兩方面的原因，一是認(rèn)識上的偏差，一是利益再分配難題。

　　首先，在認(rèn)識上，無論政府還是市場，到底應(yīng)該如何定位公立醫(yī)院，并不是特別清晰。在公益性和逐利性方面，多年來一直存在爭論。1992年，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，逐步將公立醫(yī)院推向市場，公益性慢慢淡化，逐利行為則愈演愈烈。近年來的公立醫(yī)院改革文件開始逐漸強(qiáng)調(diào)其公益性。

　　其次，在利益上，包括衛(wèi)生部門的利益，政府官員的利益，“如此龐大的公立醫(yī)院體系，支撐了干部的特殊醫(yī)療待遇，因?yàn)檎娴囊獎樱赡軙婕暗剿麄兊尼t(yī)療特權(quán)，特別是一些局級以上干部的待遇，改革碰到政府自身利益，包括官員財(cái)產(chǎn)公開等，都會很難。”