如果生物類似藥能夠大量在美國(guó)上市，將可以節(jié)省下可觀的費(fèi)用。因此，美國(guó)的國(guó)會(huì)議員們指責(zé)FDA在建立生物類似藥審批路徑上采取循序漸進(jìn)的方法，而忽視其他可能會(huì)創(chuàng)造或者打破新生市場(chǎng)的因素。

　　受“機(jī)會(huì)”而不是現(xiàn)實(shí)的驅(qū)動(dòng)，大家對(duì)生物類似藥節(jié)約藥品開支的預(yù)期非常之高。藥房福利管理公司（pharmacybenefitmanage，PBM）快捷藥房（ExpressScripts）在去年初發(fā)布的2015藥品趨勢(shì)報(bào)告中提到，未來(lái)3年，生物類似藥可能將為美國(guó)節(jié)省下將近390億美元的藥品支出，未來(lái)10年，可節(jié)省下2500億美元。

　　這個(gè)數(shù)字是基于重磅炸彈級(jí)生物藥專利到期的時(shí)間和生物類似藥的價(jià)格比原研藥低20-30%計(jì)算得出的。這個(gè)機(jī)會(huì)要得以實(shí)現(xiàn)，必須將生物類似藥推向市場(chǎng)，并代替參比品使用。

　　除了前面提到的估算，美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室（CongressionalBudgetOffice）還提供了一個(gè)生物類似藥潛在節(jié)省費(fèi)用的更保守的估計(jì)，是10年節(jié)省下大約250億美元，包括為聯(lián)邦政府節(jié)省下60億美元。但是同樣的，這個(gè)估計(jì)的基礎(chǔ)是生物類似藥能夠上市，并且相對(duì)于參比品有足夠大的折扣。

　　在歐洲，生物類似藥的價(jià)格平均比參比品低25%。而在美國(guó)，根據(jù)位于華盛頓的咨詢公司AvalereHealth數(shù)據(jù)，2015年9月上市的唯一的生物類似藥的標(biāo)價(jià)相對(duì)于參比品只有15%的折扣。與此同時(shí)，一些專利臨近到期的生物藥在美國(guó)的售價(jià)持續(xù)上漲，以抵消未來(lái)的損失。

　　在生物類似藥在美國(guó)市場(chǎng)上充分發(fā)揮潛力，節(jié)省下足夠的費(fèi)用之前，還有很多不確定因素需要解決，其中很多超出了是FDA的職權(quán)范圍。從行業(yè)角度來(lái)看，醫(yī)保報(bào)銷是最大的未知數(shù)之一，這也是生物類似藥申辦方可能面對(duì)的不利因素。

　　合理的醫(yī)保報(bào)銷

　　Avalere的高級(jí)經(jīng)理ColinShannon表示，到目前為止，生物類似藥的重點(diǎn)還是獲得監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)。但是之后，當(dāng)生物類似藥在美國(guó)上市后，需要認(rèn)真考慮的問(wèn)題就是醫(yī)保報(bào)銷。Shannon告訴BioWorldToday，“需要準(zhǔn)備好一個(gè)系統(tǒng)，用合理的方式報(bào)銷這類產(chǎn)品的費(fèi)用”。他還補(bǔ)充道，政府和支付方需要制定出政策激勵(lì)生物類似藥的使用。這樣的話，這個(gè)市場(chǎng)就會(huì)增長(zhǎng)，越來(lái)越多的生物類似藥將被開發(fā)出來(lái)，進(jìn)一步地降低藥價(jià)。

　　對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，一些政策可能實(shí)際上會(huì)使得生物類似藥比參比品更貴?；贛edicarePartD處方藥項(xiàng)目下的生物類似藥報(bào)銷結(jié)構(gòu)就是一個(gè)很好的例子。

　　2010年出臺(tái)的“合理醫(yī)療費(fèi)用法案”（AffordableCareAct，ACA）同樣被授權(quán)用于生物類似藥，根據(jù)該法案的規(guī)定，PartD，又稱“甜甜圈洞”（donuthole）計(jì)劃覆蓋下的患者使用生物類似藥需要比使用參比品生物藥自行負(fù)擔(dān)更多的費(fèi)用。Shannon說(shuō)，“在某些層面上，這不合邏輯。”

　　美國(guó)聯(lián)邦政府現(xiàn)在推出了ACA的承保缺口折扣計(jì)劃（CoverageGapDiscountProgram），其目的是，在“甜甜圈洞”覆蓋的保險(xiǎn)受益人自行支付了數(shù)千美元的藥費(fèi)后，逐步減少他們需要自負(fù)的藥品費(fèi)用。該計(jì)劃要求參比品的生產(chǎn)商向這類Medicare受益人銷售藥品時(shí)，提供50%的折扣。

　　除了降低藥品在藥房的售價(jià)外，在計(jì)算藥品生產(chǎn)商所提供的藥價(jià)折扣時(shí)，還需要考慮真實(shí)自負(fù)（trueout-of-pocket，TrOOP）費(fèi)用。一旦患者觸及TrOOP的閾值，就會(huì)進(jìn)入災(zāi)難，在當(dāng)年剩余時(shí)間里，他們需要自負(fù)的藥價(jià)上限是5%。另外，生產(chǎn)商提供的藥價(jià)折扣也會(huì)降低保險(xiǎn)計(jì)劃所支付的生物藥費(fèi)用。

　　該計(jì)劃對(duì)于化學(xué)仿制藥和生物類似藥采用不同的公式。計(jì)劃不需要生物類似藥生產(chǎn)商提供零售終端的折扣，公式里包含有藥物的保險(xiǎn)計(jì)劃付費(fèi)和受益人付費(fèi)情況。當(dāng)患者的自負(fù)百分比達(dá)到了上限25%時(shí)，將會(huì)每年減少，直到2020年。這個(gè)TrOOP費(fèi)用將只有患者實(shí)際上自己支付的費(fèi)用。

　　Shannon指出，雖然目前正在開發(fā)中的生物類似藥絕大多數(shù)的參比品都是PartB計(jì)劃所覆蓋的，但是因?yàn)椴煌尼t(yī)生處方，所以報(bào)銷比例不同。美國(guó)最暢銷的生物藥——修美樂（阿達(dá)木單抗，艾伯維）和恩利（依那西普，安進(jìn)）是屬于PartD計(jì)劃。FDA已經(jīng)接受了上述兩個(gè)藥物的生物類似藥申請(qǐng)，其中有一個(gè)是安進(jìn)公司開發(fā)的修美樂生物類似藥。（見BioWorldToday，2016年4月26日）

　　如果安進(jìn)的這個(gè)生物類似藥在2017年上市，那么“甜甜圈洞”里的Medicare患者將不得不支付這個(gè)藥物51%的費(fèi)用，這將被計(jì)入當(dāng)年他們的TrOOP費(fèi)用，而PartD計(jì)劃將負(fù)擔(dān)剩余的49%。

　　而如果患者使用了修美樂，他們只需要支付40%的費(fèi)用，艾伯維公司將提供50%的藥價(jià)折扣，PartD計(jì)劃負(fù)擔(dān)剩下的10%。此外，生物藥費(fèi)用的90%將被計(jì)算到患者的TrOOP里，這意味著，在這種情況下，患者將更快逃離“甜甜圈洞”這個(gè)坑。

　　即使是到2020年，屆時(shí)折扣計(jì)劃已經(jīng)完全分階段執(zhí)行，PartD“甜甜圈洞”的患者可能會(huì)不再使用參比品，這取決于生物類似藥提供的折扣。不論患者是選擇參比生物藥，還是生物類似藥，他們都將負(fù)擔(dān)藥品成本的25%。但是，如果他們使用參比生物藥，生產(chǎn)上提供的50%折扣也將計(jì)入到他們的TrOOP里。

　　鑒于2020年P(guān)artD計(jì)劃為參比品和生物類似藥付費(fèi)的不同——參比品10%，生物類似藥75%，除非生物類似藥公司提供一個(gè)真正劃算的好交易，這個(gè)計(jì)劃可能會(huì)引導(dǎo)患者使用參比品。

　　阻礙更便宜的生物藥推向市場(chǎng)

　　Shannon說(shuō)，隨著越來(lái)越多的PartD生物藥上市，“隨著時(shí)間推移，這個(gè)問(wèn)題將越來(lái)越嚴(yán)重”，這將會(huì)破壞將更便宜的藥品推向市場(chǎng)的目標(biāo)。他補(bǔ)充說(shuō)，由于這個(gè)問(wèn)題牽涉到法律，所以解決它需要國(guó)會(huì)采取行動(dòng)。

　　Shannon說(shuō)，雖然目前生物類似藥“肯定多數(shù)會(huì)參加PartB計(jì)劃”，但是這種不平等會(huì)阻礙生物類似藥的開發(fā)。因?yàn)镻artB所覆蓋的生物藥是醫(yī)生處方的，所以這部分生物藥的報(bào)銷比例是根據(jù)“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心”（CentersforMedicare&MedicaidServices，CMS）制定的醫(yī)生處方收費(fèi)表（physicianfeeschedule）來(lái)決定的。也就是說(shuō)，是由政策制定者，而不是法律確定的。

　　盡管美國(guó)FDA和國(guó)會(huì)尖銳地指出，生物類似藥不是化學(xué)仿制藥，但是2016年生物類似藥首次進(jìn)入收費(fèi)表后，CMS堅(jiān)持對(duì)這類藥物采用與化學(xué)仿制藥相同的報(bào)銷方式。這個(gè)和收費(fèi)表為每個(gè)參比的生物藥設(shè)置了一個(gè)付費(fèi)代碼，而相對(duì)于這個(gè)參比品的所有生物類似藥都混在一起給予另一個(gè)代碼。（見BioWorldToday，2015年7月21日和2015年11月3日）

　　Pfenex的CEOBertLiang告訴BioWorldToday，Medicare基于有著同樣付費(fèi)代碼的所有生物類似藥的平均銷售價(jià)格和市場(chǎng)份額來(lái)確定付費(fèi)。對(duì)于申請(qǐng)方來(lái)說(shuō)，要獲得更多的付費(fèi)，就要獲得更大的市場(chǎng)份額。這些公司極有可能通過(guò)提供低價(jià)來(lái)獲得市場(chǎng)份額，這就導(dǎo)致了“競(jìng)相殺價(jià)”。

　　在那種情況下，很多制藥公司就會(huì)發(fā)現(xiàn)，專注于開發(fā)創(chuàng)新藥物比生物類似藥利潤(rùn)更加豐厚。Liang說(shuō)道，“這對(duì)于一些生物類似藥的開發(fā)商來(lái)說(shuō)將是一個(gè)挑戰(zhàn)”。Liang同時(shí)也是仿制藥協(xié)會(huì)（GenericPharmaceuticalAssociation）生物類似藥委員會(huì)的主席。

　　“影子監(jiān)管機(jī)構(gòu)”

　　霍金路偉律師事務(wù)所（HoganLovellsLLP）的合作人DavidFox告訴BioWorldToday，生物類似藥的報(bào)銷并不只是CMS的問(wèn)題。所有的支付方，尤其是PBM，都因?yàn)橛绊懙剿幬镌谑袌?chǎng)上的使用而成為“影子監(jiān)管機(jī)構(gòu)”。它們的政策可能創(chuàng)造也可能打破這個(gè)新興的市場(chǎng)，這取決于它們?nèi)绾沃贫ㄕ摺?/p>

　　PBM與藥房簽署合同，執(zhí)行MedicarePartD計(jì)劃，與制藥公司協(xié)商出實(shí)際的藥品價(jià)格（與公開的“標(biāo)價(jià)”不同），并決定哪些藥品進(jìn)入支付方的處方集，以及這些藥物歸屬于哪個(gè)付費(fèi)方案。

　　目前在美國(guó)，3家PBM占據(jù)了將近80%的市場(chǎng)。這3家PBM所行使的權(quán)力與任何一家監(jiān)管機(jī)構(gòu)一樣大，通常情況下，通過(guò)它們獲得的處方比來(lái)自醫(yī)生的更多。因此，它們決定了患者獲得的藥品，以及患者為藥品自己承擔(dān)的費(fèi)用。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，它們將成為生物類似藥的市場(chǎng)看守者。