“醫(yī)改”折騰了七年，醫(yī)患雙方也“痛”了七年?；颊呱黄鸩?，進(jìn)不起醫(yī)院；醫(yī)生飽受譴責(zé)，身心俱疲。醫(yī)米調(diào)研發(fā)布的《醫(yī)生怎么看醫(yī)改調(diào)研報(bào)告》，想要反映一下醫(yī)生的一肚子苦水，看看他們眼中的新醫(yī)改到底有哪些功過(guò)是非。

　　醫(yī)改讓院長(zhǎng)只想著賺錢(qián)？！

　　看報(bào)告之前，先來(lái)說(shuō)個(gè)小故事。

　　福建省三明市的西部山區(qū)有個(gè)將樂(lè)縣，縣醫(yī)院的廖冬平在2002年當(dāng)上了院長(zhǎng)。本該喜于升遷之喜的他，最大的感觸卻是“不當(dāng)家不知柴米貴”,精力一度只能放在如何賺錢(qián)上，“不像院長(zhǎng)，倒更像商人”.

　　90年代以后，建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)被確立為我國(guó)的改革目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場(chǎng)。帶來(lái)的后果就是公立醫(yī)院日益嚴(yán)重的“趨利”,導(dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”、藥品回扣現(xiàn)象的滋長(zhǎng)，扭曲了醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)，也給醫(yī)患雙方增加了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。本該公益的醫(yī)院，成了向“錢(qián)”看齊的盈利機(jī)構(gòu)。

　　2009年，“新醫(yī)改”來(lái)了。要求“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”.7年已過(guò)，成績(jī)?nèi)绾危?/p>

　　DT君看了醫(yī)米調(diào)研發(fā)布的報(bào)告后，還特地去向他們討來(lái)了一些報(bào)告沒(méi)有涉及到的調(diào)研數(shù)據(jù)，獨(dú)家發(fā)布哦。

　　醫(yī)生認(rèn)為，公立二級(jí)醫(yī)院的看病費(fèi)用，越改越高

　　據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒對(duì)醫(yī)院門(mén)診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)，2009年以來(lái)，全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用按人均計(jì)算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年達(dá)到1467元，年均增長(zhǎng)率17%.

　　醫(yī)米調(diào)研從醫(yī)生那里收到的答案是，有44.1%的醫(yī)生覺(jué)得醫(yī)改后，自己醫(yī)院患者的單次治療費(fèi)用不減反增，僅有19.2%的醫(yī)生覺(jué)得自己醫(yī)院的費(fèi)用下降了。這一項(xiàng)來(lái)看，醫(yī)改成效，不容樂(lè)觀。

　　DT君不禁想問(wèn)，增，增在哪里，降又降在哪里？

　　醫(yī)米調(diào)研獨(dú)家向DT君提供的數(shù)據(jù)顯示，認(rèn)為自己所在醫(yī)院?jiǎn)未伍T(mén)診、住院費(fèi)用上漲的人數(shù)最多的是公立二級(jí)醫(yī)院；而認(rèn)為醫(yī)院費(fèi)用下降的醫(yī)生，多集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和公立社區(qū)醫(yī)院。不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜起到了一定效果，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的人已經(jīng)到了一些實(shí)惠。但由于各地醫(yī)改的政策與進(jìn)度不同，門(mén)診、住院費(fèi)用的下降還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到普惠的效果。

　　藥品不加價(jià)做得最好的，是…鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

　　人們長(zhǎng)期詬病“看病貴”還有一個(gè)重要原因是：藥價(jià)長(zhǎng)期居高不下。

　　在“新醫(yī)改”之前，政府鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)走向市場(chǎng)化的態(tài)度是“給政策不給錢(qián)”.規(guī)定了醫(yī)院出售藥品可加價(jià)15%,以彌補(bǔ)政府投入之不足。從此，中國(guó)公立醫(yī)院開(kāi)始通過(guò)在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%-20%來(lái)補(bǔ)償自身運(yùn)行和發(fā)展經(jīng)費(fèi)。而“新醫(yī)改”中，很重要的一部分就是實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售。對(duì)此，醫(yī)米也專門(mén)做了調(diào)查，結(jié)果是61.3%的醫(yī)生認(rèn)為，所在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了藥品零差率銷售，26.2%的人認(rèn)為所在醫(yī)院沒(méi)有實(shí)行。

　　這個(gè)數(shù)字看上去明顯要比上一個(gè)好很多。

　　通過(guò)醫(yī)米的數(shù)據(jù)，DT君還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生眼中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品零差率實(shí)現(xiàn)程度最高，達(dá)到91.1%,遙遙領(lǐng)先于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　然而，DT君并不為此感到歡欣雀躍，因?yàn)楦购诘腄T君深知，即便所有醫(yī)院取消加價(jià)，患者得到的實(shí)惠可能依舊不明顯。

　　藥廠生產(chǎn)出來(lái)的藥，并非直接就能到醫(yī)院，而是要在流通領(lǐng)域?qū)訉虞氜D(zhuǎn)，一路加價(jià)：首先是一級(jí)總代，其次是多為私人承包的二級(jí)代理商，之后進(jìn)入醫(yī)院還要層層過(guò)關(guān)，包括醫(yī)院負(fù)責(zé)人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫(yī)生答應(yīng)用藥開(kāi)方，到了這里后才是醫(yī)藥代表走到臺(tái)前，推介給醫(yī)藥配送公司，配送公司加價(jià)后送進(jìn)醫(yī)院，最后醫(yī)院才加價(jià)國(guó)家規(guī)定的15%.到患者手里的藥價(jià)，經(jīng)過(guò)如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

　　流通層層加價(jià)，才是藥價(jià)居高不下的罪魁禍?zhǔn)?。要想讓患者真正拿到物有所值的藥品，只盯著醫(yī)院那15%怕是作用不大。

　　但一個(gè)殘酷的事實(shí)是，基層醫(yī)療水平在下降

　　從之前兩個(gè)價(jià)格維度來(lái)看，基層醫(yī)療的改變確實(shí)比較明顯，但近幾年“政府的錢(qián)往下走，醫(yī)生、病人往上涌”的怪圈卻越演越烈。沒(méi)人去看病，改革的成果形同虛設(shè)。

　　原因在哪里呢？莫非病人的錢(qián)多的不在乎價(jià)格了？

　　必然不是！醫(yī)院的好壞，很大程度上取決于醫(yī)生和設(shè)備的水平，近年來(lái)，基層醫(yī)務(wù)人員的流失問(wèn)題不絕于耳。在33.7%的醫(yī)生的醫(yī)生看來(lái)，醫(yī)改之后，醫(yī)院存在人力、設(shè)備短缺加劇的情況，而單就基層醫(yī)院來(lái)看，這個(gè)比例更高，達(dá)到43.7%.

　　這其中很重要的原因是，基層醫(yī)生受到薪酬待遇及職業(yè)發(fā)展空間的限制，人員流失嚴(yán)重。以北京為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)2013年這個(gè)群體的流失率達(dá)到8%;截至2015年，北京市社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員存在50%的缺口。由此帶來(lái)的后果，就是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的下滑在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院尤為明顯。

　　醫(yī)生都不在相信自己醫(yī)院的醫(yī)療水平，你讓患者如何相信呢？

　　與此相對(duì)應(yīng)的是，三甲醫(yī)院的規(guī)模越來(lái)越大。其利用行政壟斷地位，以及國(guó)有事業(yè)編制制度對(duì)醫(yī)生的束縛和壟斷，形成了愈演愈烈的“虹吸效應(yīng)”,中國(guó)社科院公共政策研究中心和經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任朱恒鵬認(rèn)為：

　　三甲醫(yī)院壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得本可在基層社區(qū)就診的患者，被虹吸到三甲醫(yī)院；

　　由于在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì)地位和更多的提升機(jī)會(huì)，本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級(jí)醫(yī)院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，越來(lái)越多的被虹吸到三級(jí)醫(yī)院；

　　除此之外，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，也被虹吸到三甲醫(yī)院。

　　基層醫(yī)務(wù)人員流失、三甲醫(yī)院大規(guī)模擴(kuò)張的現(xiàn)象，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，也使得分級(jí)診療體制變得越來(lái)越不可能。朱恒鵬建議：

　　靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴(kuò)張趨勢(shì)，最多是揚(yáng)湯止沸。釜底抽薪的做法是開(kāi)閘泄洪，即放開(kāi)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，形成充分競(jìng)爭(zhēng)、分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

　　DT君看完這份報(bào)告感覺(jué)很沉重，醫(yī)改改到現(xiàn)在，很多問(wèn)題都與初衷背道而馳，單元未來(lái)的醫(yī)改之路，可以越來(lái)越走上正軌。