為進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹗褂眯剩屓罕娍床【歪t(yī)有保障，2014年，本市出臺了《天津市基本醫(yī)療保險基金總額管理試行辦法》（津人社局發(fā)〔2014〕41號），規(guī)定本市實(shí)行基本醫(yī)療保險基金總額管理。本期“專家談醫(yī)保”記者專門走訪了市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡，了解政策運(yùn)行兩年來的效果。

　　記者：請問，醫(yī)?；鹂傤~管理實(shí)施后的整體情況如何？

　　高連歡：醫(yī)保基金總額管理實(shí)施后，當(dāng)年醫(yī)保支付7535萬人次，較上年增加760萬人次，增幅11.2%；住院、門診、門特人均費(fèi)用增幅都控制在2%左右，與同期本市CPI增幅1.9%基本持平，呈現(xiàn)合理運(yùn)行態(tài)勢。截至目前，2015年醫(yī)?；鹎逅愎ぷ骱?016年醫(yī)?；鸱峙涔ぷ髡谌鎸?shí)施。

　　記者：為了推進(jìn)醫(yī)保基金總額管理本市都采取了哪些具體措施？

　　高連歡：總額管理是一項(xiàng)全新的工作，涉及到醫(yī)患保三方的利益，為保障醫(yī)?；鹂傤~管理制度的施行，我們主要采取了以下四個方面的措施：

　　一是科學(xué)合理進(jìn)行預(yù)算分配。以當(dāng)年市政府批準(zhǔn)的醫(yī)?；痤A(yù)算為基礎(chǔ)，預(yù)留適當(dāng)比例的風(fēng)險準(zhǔn)備金后，全部分配給各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)占預(yù)算分配總額度的比例，依據(jù)各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)前三年服務(wù)參保人員所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用占全市總費(fèi)用的比重，按三年費(fèi)用數(shù)據(jù)分別占30%、30%、40%比例測算確定。具體操作上，由醫(yī)保信息系統(tǒng)按照設(shè)定的數(shù)學(xué)模型，自動生成預(yù)算分配數(shù)據(jù)，確保分配結(jié)果的客觀、公平、公正。

　　二是管控措施規(guī)范就醫(yī)行為。督促醫(yī)院和醫(yī)師圍繞醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)，選擇價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療項(xiàng)目，主動規(guī)范診療行為，減少不合理費(fèi)用支出。同時，建立醫(yī)保預(yù)警平臺，醫(yī)生可以即時查看患者既往就醫(yī)信息，規(guī)避患者的重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。

　　三是年終清算保障基金平衡。總額管理實(shí)行年初分配預(yù)算、年中按月結(jié)算、年末考核清算相結(jié)合的模式，根據(jù)服務(wù)量、個人負(fù)擔(dān)率和患者滿意度等指標(biāo)，對考核達(dá)標(biāo)后的結(jié)余費(fèi)用，由醫(yī)院全部留用；對考核不達(dá)標(biāo)的超支費(fèi)用，超支比例在5%以內(nèi)由醫(yī)保按30%支付，超支5%-10%部分由醫(yī)保按20%支付，超支10%-15%部分由醫(yī)保按10%支付，其余部分由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

　　四是優(yōu)化流程完善管理質(zhì)量。對總額管理經(jīng)辦流程進(jìn)行了優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民險種統(tǒng)一管理，統(tǒng)一門診、住院服務(wù)類別基金支付方式，明確總額控制指標(biāo)定義和內(nèi)涵，統(tǒng)一付費(fèi)方式和基金支付經(jīng)辦流程，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門數(shù)據(jù)共享等。通過調(diào)整理順了經(jīng)辦流程，優(yōu)化了業(yè)務(wù)用表，簡化了操作手續(xù)，提高了經(jīng)辦效率，總額控制管理流程更加清晰。

　　記者：在實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~管理后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么變化？

　　高連歡：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變化體現(xiàn)為“三主動”：一是主動完善考評體系。幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步構(gòu)建以參保人員個人負(fù)擔(dān)程度和滿意程度為核心的考核體系，強(qiáng)化工作量、滿意度、個人負(fù)擔(dān)率、醫(yī)療質(zhì)量的考核。二是主動發(fā)揮約束作用。嚴(yán)格執(zhí)行“結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”的原則，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理服務(wù)。2014年，70%以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因控制成本，出現(xiàn)結(jié)余或收支持平，結(jié)余基金4.2億元，由醫(yī)院全部留用；不足30%的機(jī)構(gòu)超支3.1億元，醫(yī)保分擔(dān)0.7億元。三是主動提升控費(fèi)意識。發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主觀能動性，通過主動調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)、降低服務(wù)成本等措施，據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅門診藥品發(fā)生費(fèi)用全年就減少了11億元，節(jié)省醫(yī)保資金支出7億元。

　　記者：您如何評價醫(yī)?；鹂傤~管理的運(yùn)行效果？

　　高連歡：經(jīng)過兩年的運(yùn)行，醫(yī)?；鹂傤~管理的實(shí)施改變了醫(yī)患關(guān)系的緊張局面，過度醫(yī)療得到初步遏制，醫(yī)療費(fèi)用增長速度放緩，醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力得到加強(qiáng)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患保“三滿意”。從患者角度來看，2014年，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格控費(fèi)實(shí)現(xiàn)結(jié)余的情況下，沒有出現(xiàn)向參保人員轉(zhuǎn)移控費(fèi)壓力的情況。整體算賬，全年職工醫(yī)保個人負(fù)擔(dān)率29.8%，比上一年度下降0.1個百分點(diǎn)。從醫(yī)院角度來看，醫(yī)院通過控制醫(yī)療服務(wù)成本整體結(jié)余留用4.2億元，全部計(jì)入當(dāng)期業(yè)務(wù)收入。從基金整體角度看，2014年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算164.5億元，實(shí)際支出151億元，當(dāng)期結(jié)余13.5億元；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出預(yù)算20.3億元，實(shí)際支出17億元，預(yù)算結(jié)余3.3億元，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了五年來的首次當(dāng)期結(jié)余。