根據(jù)廣東省人社廳官網(wǎng)掛出的《廣東省完善城鄉(xiāng)大病保險的實(shí)施意見(征求意見稿)》(下稱征求意見稿),廣東擬于明年整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等。同時還大幅提高大病醫(yī)保的保險限額,要求原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的四倍,其中低保戶等困難群體更是不設(shè)上限。該政策擬于今年7月1日起施行。

　　廣東擬整合職工和居民大病政策,相關(guān)文件正公開征求意見

　　變化1

　　大病醫(yī)保將進(jìn)行整合

　　相比現(xiàn)行的大病醫(yī)保政策,征求意見稿最重大變化是提出要“整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策”。征求意見稿中的相關(guān)表述如下:結(jié)合基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革的推進(jìn),探索機(jī)制創(chuàng)新,整合職工和城鄉(xiāng)居民大病保險政策,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、招標(biāo)承辦、服務(wù)管理和信息系統(tǒng)。征求意見中給出了時間表安排——2016年底前,各地進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險制度。到2017年,建立完善覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險制度。

　　“這確實(shí)個很大的改變”,廣州市醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,以廣州市為例,現(xiàn)大病醫(yī)保制度有兩個類別:一個是針對職工的“職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助”,另一個是針對城鄉(xiāng)居民的“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險”。當(dāng)初的制度設(shè)計思路即在職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的基礎(chǔ),分別作出延伸,完全是兩個不同的制度。對于廣州市的醫(yī)保參保人而言,無論是職工還是城鄉(xiāng)居民,享受大病醫(yī)保都不用另行繳費(fèi),按報銷限額完全不同。據(jù)了解,廣州職工大病醫(yī)保年度報銷限額為“上年度本市在崗職工年平均工資的3倍”;而廣州城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保則是個固定數(shù),最高限額為12萬元,連續(xù)參保(以2015年起算)滿2年最高限額可提至15萬元,連續(xù)參保(以2015年起算)滿5年,最高限額可提至18萬元。

　　變化2

　　報銷上限將大幅提高

　　征求意見稿表示,各統(tǒng)籌地區(qū)要統(tǒng)籌考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、大病保險保障水平等因素,科學(xué)細(xì)致做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。原則上為基本醫(yī)療保險基金收入的5%左右,并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。

　　待遇方面,征求意見稿帶來諸多惠民利好。征求意見稿要求,各地要合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。具體說來,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入合理確定,不得高于當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入。大病保險年度最高支付限額原則上不低于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的4倍。

　　變化3

　　困難群體無報銷上限

　　征求意見稿還要求合理確定支付比例。各地要建立完善分段支付機(jī)制,按醫(yī)療費(fèi)用高低分段設(shè)置大病保險支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高,支付比例越高,支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病支付比例,最大限度地減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　“適當(dāng)向困難群體傾斜”是征求意見稿另一大新提法。根據(jù)征求意見稿,對包括建檔立卡貧困人口、五保供養(yǎng)對象和低保對象等城鄉(xiāng)貧困人口實(shí)行傾斜性支付政策,大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,適當(dāng)提高支付比例,不設(shè)年度最高支付限額。

　　此外,征求意見稿還提出,要推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算。推動基本醫(yī)療保險、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接,實(shí)現(xiàn)人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享,實(shí)行基本醫(yī)療保險、大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算,確保群眾方便、及時享受各項醫(yī)療保障待遇,減輕墊付壓力。

　　新政要點(diǎn)

　　1錢不夠還可申請民政救助

　　根據(jù)征求意見稿的制度設(shè)計思路,本次城鄉(xiāng)大病保險的完善,旨在形成以基本醫(yī)療保險(即通常所說的醫(yī)保)為主,大病保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助保底的多層次醫(yī)療保險體系,形成保障合力,共同發(fā)揮托底保障功能。

　　大病醫(yī)保報銷后,錢還是不夠用怎么辦?征求意見稿表示,對經(jīng)大病保險支付后自負(fù)費(fèi)用仍有困難的參保人,民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。鼓勵紅十字會、慈善總會等公益慈善組織和社會資本發(fā)展慈善救助事業(yè)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品,滿足群眾多樣化的健康需求。

　　2保險公司參與有稅費(fèi)減免

　　征求意見稿表示,支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。各地原則上通過政府公開招標(biāo)的方式,選定符合條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。在正常招投不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由統(tǒng)籌地區(qū)政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);按國家規(guī)定試行免征保險保障金。

　　3保險公司騙保上“黑名單”

　　征求意見稿表示,對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險在大病保險招投標(biāo)過程中惡性競爭,以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出,違反監(jiān)管部門規(guī)定受重大處罰等行為,由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除合同,三年內(nèi)不得承辦本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險業(yè)務(wù)。對于能嚴(yán)格履行大病保險合同、有效提高經(jīng)辦服務(wù)水平的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),下一輪大病保險招標(biāo)時,在同等條件下可以優(yōu)先承辦。