我國臨床路徑管理工作于2009年正式啟動。2009年12月，國家衛(wèi)生計生委頒布了《關(guān)于開展臨床路徑管理試點工作的通知》。按照《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》到2015年年末，各?。▍^(qū)、市）內(nèi)所有三級醫(yī)院、80%的二級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。

　　截至2015年底，全國有1599家三級醫(yī)院、4563家二級醫(yī)院開展臨床路徑管理。但暫無臨床路徑實施之后對用藥結(jié)構(gòu)的影響的相關(guān)數(shù)據(jù)報道。2016年5月9日，衛(wèi)生計生委提出三級醫(yī)院都將開展臨床路徑管理，隨著臨床路徑的種類不斷豐富，對我國醫(yī)院用藥的影響會進(jìn)一步加大。

　　一、想入臨床路徑，先入指南

　　筆者整理臨床路徑的治療方案的選擇或診斷依據(jù)發(fā)現(xiàn)，臨床路徑常常會參考三大臨床治療證據(jù)來源。

　　一是中華醫(yī)學(xué)會的臨床技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，以及中華醫(yī)學(xué)會相關(guān)系列雜志，如《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2001年），中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》和中華醫(yī)學(xué)會兒科分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組及中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會新生兒篩查學(xué)組《高苯丙氨酸血癥的診治共識》（中華兒科雜志，2014，52（6）：420-425）等。

　　二是衛(wèi)生計生委或國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療規(guī)范、診療標(biāo)準(zhǔn)和診療方案，以及應(yīng)用指導(dǎo)原則和管理方法，如《胃癌診療規(guī)范（2011年）》，《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》，國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點?？茀f(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）急性期診療方案，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令〔2012〕84號）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）等。

　　三是歐美的指南，世衛(wèi)組織的專家共識，都是臨床路徑參考的依據(jù)，如NCCN《結(jié)腸癌臨床實踐指南中國版（2012年）》、NCCN《直腸癌臨床實踐指南中國版（2011年）》，《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實踐指南》（美國胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年），《急性肺栓塞診斷和處理指南》（歐洲心臟病學(xué)會，2014年），《肺動脈高壓診斷和治療指南》（歐洲呼吸學(xué)會，2009年），《肺動脈高壓診斷和治療專家共識》（世界衛(wèi)生組織工作組，2013年）。

　　由此可見，預(yù)想要進(jìn)入臨床路徑，獲得以上臨床和著述是首要步驟，這也就意味著能夠進(jìn)入臨床路徑的藥品通常是具備一定科學(xué)證據(jù)，而且該藥品帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險。科學(xué)證據(jù)往往需要設(shè)計良好的臨床試驗證據(jù)支持，對于僅在我國上市的藥品而言，這塊臨床數(shù)據(jù)是需要根據(jù)實際情況補的。

　　二、中藥與化藥以后用藥涇渭分明

　　從目前衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑看來，衛(wèi)生計生部頒布的臨床路徑基本上主要以化學(xué)藥為主，基本沒有中藥，只有極個別的如《嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑》的治療方案與藥物選擇中提到“植物藥包括雷公藤、白芍總苷等。

　　生物制劑，在上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據(jù)病情酌情考慮，包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等”，既推薦了化學(xué)藥又推薦了中藥和生物制劑。

　　國家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑更是以中醫(yī)藥療法為主。

　　現(xiàn)有的臨床醫(yī)生實際治療方案往往是中西藥聯(lián)用。臨床路徑執(zhí)行到各醫(yī)院是可以微調(diào)的，臨床路徑一旦推開，若西醫(yī)科室嚴(yán)格按衛(wèi)生計生委的臨床路徑執(zhí)行，中藥將可能失去目前的市場。

　　根據(jù)表一顯示，在廣州地區(qū)，中藥的銷量分布約82%在西醫(yī)院銷售。而從表二可知，一些用于慢性疾病的中成藥的銷售貢獻(xiàn)更為明顯集中于西醫(yī)院。因此，對于中藥，想要繼續(xù)獲得市場份額，將需要提供聯(lián)合用藥獲益更大的臨床證據(jù)。

　　梳理目前已經(jīng)曝光出來的“莆田系”醫(yī)院名單，不難發(fā)現(xiàn)其中最常見的是男科、婦科、不孕不育等專科。同時，“莆田系”也擁有整形美容、牙科、眼科和高端產(chǎn)科等科目。而這些?？频墓餐c是：低風(fēng)險、高利潤、非醫(yī)保。

　　因為“魏則西事件”，百度、“莆田系”等被推上風(fēng)口浪尖。

　　此次事件背后隱藏的醫(yī)院科室外包問題，甚至有部分三甲醫(yī)院也被曝出存在科室外包情況，以及由此引起的過度醫(yī)療問題，也都成為輿論關(guān)注焦點。

　　北京健康促進(jìn)會會長王昊飛告訴《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者，雖然目前醫(yī)療領(lǐng)域“公私合作”包含委托管理、特許經(jīng)營等多種形式，但“科室外包”一直屬于政府明確禁止的行為，任何公立醫(yī)院不得與其他組織合資合作設(shè)立“非獨立法人”資格的科室、病區(qū)。

　　馮侖、劉永好等均為“莆田系”股東

　　隨著“魏則西事件”的發(fā)酵，其背后的“莆田系”也逐漸浮出水面?！度绾伪嬲J(rèn)你身邊的莆田系醫(yī)院》《這些醫(yī)院千萬不敢去》等帖子開始活躍在各大社交媒體上，甚至不少地圖平臺爭先推出了“莆田系”醫(yī)院地圖，打開APP，輸入“莆田系”，你所在城市的所有“莆田系”醫(yī)院就出現(xiàn)在了地圖上。

　　在網(wǎng)上流傳的“莆田系”醫(yī)院名單中，北京有20多家疑似“莆田系”醫(yī)院。事件發(fā)生后，部分醫(yī)院的網(wǎng)站已經(jīng)無法打開。記者隨機(jī)走訪了8家位于北京的醫(yī)院，全部都在正常營業(yè)。

　　現(xiàn)場前來就診的患者中，部分患者表示并不清楚該醫(yī)院是否屬于“莆田系”醫(yī)院。其中一名患者向記者表示了自己的疑問，“網(wǎng)上都說‘莆田系’是騙子醫(yī)院，如果這家醫(yī)院是，不是應(yīng)該早就被關(guān)掉了么？這么大的醫(yī)院，如果一直在行騙，那政府為什么不管？”

　　在與“莆田系”同在風(fēng)口浪尖的百度上鍵入“莆田系”三個字，顯示出來的搜索結(jié)果超過1500萬個。短短幾天時間，無論是隱藏在“莆田系”背后的四大家族，抑或是“莆田系”醫(yī)院一直以來的“行騙”案例，都成為了輿論焦點。

　　在鋪天蓋地的報道中，“莆田系”被描述為“詐騙坑害、謀財害命”。但是同時，這樣的醫(yī)院卻占據(jù)了中國民營醫(yī)院80%的份額，在其背后的股東名單中，甚至出現(xiàn)了馮侖、劉永好等大佬的名字。

　　業(yè)內(nèi)人士：“莆田系”如何做到一年半就盈利

　　一位從事醫(yī)療投資的業(yè)內(nèi)人士對《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者表示，在目前國內(nèi)的民營醫(yī)院市場，“莆田系”無疑是最賺錢的醫(yī)院。該人士告訴記者，國內(nèi)民營醫(yī)院的投資回收期通常需要5～8年，但是在“莆田系”醫(yī)院內(nèi)，一般情況下只要一年半左右的時間就可以實現(xiàn)盈利。3～5年內(nèi)就可以收回投資。“這種投資回報率在業(yè)內(nèi)基本上是絕無僅有的。”他稱。

　　梳理目前已經(jīng)曝光出來的“莆田系”醫(yī)院名單，不難發(fā)現(xiàn)其中最常見的是男科、婦科、不孕不育等專科。同時，“莆田系”也擁有整形美容、牙科、眼科和高端產(chǎn)科等科目。而這些?？频墓餐c是：低風(fēng)險、高利潤、非醫(yī)保。

　　此外，“莆田系”醫(yī)院在廣告上的投入也是民營醫(yī)院里少有的慷慨。據(jù)不完全統(tǒng)計，2015年“莆田系”醫(yī)院一年的廣告費用接近200億元。這或許是莆田人從游醫(yī)時代起建立的傳統(tǒng)。從電線桿貼紙條，到最早投電視廣告，時至今日他們的廣告遍布電視、電臺、網(wǎng)絡(luò)和路邊站牌。而這些廣告之中，有相當(dāng)部分都將療效夸大。

　　一位曾經(jīng)在“莆田系”多家醫(yī)院工作過的人士告訴《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者，私立醫(yī)院相較于公立醫(yī)院的專業(yè)和權(quán)威性是短板，所以為了讓消費者接受民營醫(yī)院，莆田人花費了巨額的廣告費引流。他透露，“莆田系”醫(yī)院主要宣傳的病癥分為三類：第一類是類似男科、不孕不育等病人難以啟齒的疾病；第二類是高血壓、糖尿病等無法治愈的慢性疾??；第三類則是近年來剛開始涉及的，本次“魏則西事件”中出現(xiàn)的很難治愈的腫瘤類疾病。

　　“‘莆田系’一直以來都是打的市場需求的擦邊球。”該人士告訴《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者，“莆田系”醫(yī)院內(nèi)部對于醫(yī)護(hù)人員有著嚴(yán)格的培訓(xùn)，其中很大一部分是針對說話的技巧和對待病患的態(tài)度。

　　“不能完全算是詐騙，但是我們會要求醫(yī)生學(xué)會察言觀色，知道病人需要什么。比如一些慢性疾病，不危及生命的話公立醫(yī)院往往不以為然，但是病人會有很強烈的渴望希望根治，我們就會根據(jù)話術(shù)來讓病人相信他是可以被治愈的。”該人士向《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者透露，這些宣傳的目的只有一個，就是希望病人會掏出原本不需要花的錢。對此，他曾經(jīng)工作過的醫(yī)院還曾經(jīng)對醫(yī)生有過明確規(guī)定，即單個病人療程必須在5天以上；在確保安全的基礎(chǔ)上，盡可能多安排檢查和使用昂貴的藥物。

　　受利益驅(qū)動的“過度醫(yī)療”

　　前文中涉及投資行業(yè)的業(yè)內(nèi)人士告訴記者，過度醫(yī)療一直以來是“莆田系”的痼疾。一方面，過度醫(yī)療和超范圍使用醫(yī)療技術(shù)和藥物給“莆田系”帶來了優(yōu)厚的利潤；另一方面，“莆田系”的“騙子”名聲也由此而來。

　　此次曝光的“魏則西事件”，業(yè)內(nèi)大部分專家認(rèn)為涉及的治療是一次無效的、帶有欺詐性質(zhì)的過度治療。北京健康促進(jìn)會會長王昊飛告訴《中國經(jīng)濟(jì)周刊》記者，細(xì)胞免疫治療法在醫(yī)學(xué)界被認(rèn)為是用來治愈腫瘤的一個方向，但是目前缺少大規(guī)模、正規(guī)的臨床試驗。規(guī)范的做法應(yīng)該是向患者客觀、全面、準(zhǔn)確地披露其病情與療法之間可能會產(chǎn)生的作用，而非一味夸大治愈的效果。

　　“在這種情況下濫收費、推廣治療，有一定的原因是緣于受利益驅(qū)動而并非出于公益的治病救人。”王昊飛說。

　　在被問及應(yīng)如何避免悲劇再次重演之時，王昊飛說，首先是要全社會重視和加強科學(xué)的健康教育，這其中搜索引擎可以扮演更積極的作用。其次，堅持依法辦醫(yī)的方向，當(dāng)?shù)赖录s束不起作用的時候，可以從更加嚴(yán)格的監(jiān)管法律體系來處理各種形式的違法行醫(yī)。比如是否可以用《廣告法》來打擊夸張、虛假的醫(yī)療宣傳。

　　“但這并不是免疫治療本身的錯誤。免疫治療還在發(fā)展中，產(chǎn)生了很多令人振奮的實驗結(jié)果。在規(guī)范和審慎的條件下應(yīng)用該類技術(shù)，會在延長生存期、提高生存質(zhì)量等方面造?；颊?。”他說。

　　國家網(wǎng)信辦公布進(jìn)駐百度調(diào)查結(jié)果：競價排名機(jī)制立即整改

　　國家網(wǎng)信辦5月2日會同國家工商總局、國家衛(wèi)生計生委和北京市有關(guān)部門成立聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐百度公司，集中圍繞百度搜索在“魏則西事件”中存在的問題、搜索競價排名機(jī)制存在的缺陷進(jìn)行了調(diào)查取證。調(diào)查組認(rèn)為，百度搜索相關(guān)關(guān)鍵詞競價排名結(jié)果客觀上對魏則西選擇就醫(yī)產(chǎn)生了影響，百度競價排名機(jī)制存在付費競價權(quán)重過高、商業(yè)推廣標(biāo)識不清等問題，影響了搜索結(jié)果的公正性和客觀性，容易誤導(dǎo)網(wǎng)民，必須立即整改。

　　調(diào)查組對百度公司提出了以下整改要求：

　　一、立即全面清理整頓醫(yī)療類等事關(guān)人民群眾生命健康安全的商業(yè)推廣服務(wù)。即日起，對醫(yī)療、藥品、保健品等相關(guān)商業(yè)推廣活動，進(jìn)行全面清理整頓，對違規(guī)信息一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即下線，對未獲得主管部門批準(zhǔn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得進(jìn)行商業(yè)推廣。

　　二、改變競價排名機(jī)制，不能僅以給錢多少作為排位標(biāo)準(zhǔn)。立即調(diào)整相關(guān)技術(shù)系統(tǒng)，在2016年5月31日前，提出以信譽度為主要權(quán)重的排名算法并落實到位；對商業(yè)推廣信息逐條加注醒目標(biāo)識，并予以風(fēng)險提示；嚴(yán)格限制商業(yè)推廣信息比例，每頁面不得超過30%。

　　三、建立完善先行賠付等網(wǎng)民權(quán)益保障機(jī)制。暢通網(wǎng)民監(jiān)督舉報渠道，提高對網(wǎng)民舉報的受理、處置效率；對違法違規(guī)信息及侵害網(wǎng)民權(quán)益行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即終止服務(wù)；建立完善相關(guān)機(jī)制，對網(wǎng)民因受商業(yè)推廣信息誤導(dǎo)而造成的損失予以先行賠付。

　　調(diào)查組公布

　　對武警北京市總隊第二醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果

　　5月2日，國家網(wǎng)信辦會同國家工商總局、國家衛(wèi)生計生委和北京市有關(guān)部門成立聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐百度公司，對“魏則西事件”進(jìn)行調(diào)查。同時，國家衛(wèi)生計生委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊后勤部衛(wèi)生局于5月3日進(jìn)駐武警北京市總隊第二醫(yī)院（以下簡稱武警二院），對“魏則西事件”涉及的醫(yī)院問題進(jìn)行調(diào)查。

　　調(diào)查認(rèn)為，武警二院存在科室違規(guī)合作、發(fā)布虛假信息和醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者和公眾、聘用的李志亮等人行為惡劣等問題。調(diào)查組責(zé)成武警二院及其主管部門采取以下措施立即整改：

　　一是立即終止與上?？氯R遜生物技術(shù)有限公司的合作。同時，對其他合作項目運行情況進(jìn)行集中梳理清查，停止使用未經(jīng)批準(zhǔn)的臨床醫(yī)療技術(shù)。按照中央軍委《關(guān)于軍隊和武警部隊全面停止有償服務(wù)活動的通知》要求，對所有合作項目立即終止；對全院聘用醫(yī)務(wù)人員從業(yè)資質(zhì)進(jìn)行逐一核查，對發(fā)現(xiàn)的問題立即按規(guī)定整改。

　　二是徹底整治涉及武警二院的虛假信息和醫(yī)療廣告，合作方立即終止與有關(guān)媒體公司的合同，停止發(fā)布虛假信息、各類廣告和不實報道；嚴(yán)格按照原解放軍總后勤部、國家工商行政管理總局、原衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于禁止以軍隊名義發(fā)布醫(yī)療廣告的通知》要求，對涉及部隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類廣告、信息推廣以及宣傳進(jìn)行全面徹底清理，積極配合有關(guān)部門進(jìn)行監(jiān)測，堅決查處、嚴(yán)肅處理。

　　三是對涉事的醫(yī)務(wù)人員依據(jù)有關(guān)規(guī)定，由其主管部門實施吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰和紀(jì)律處分；對涉嫌違法犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

　　四是在武警二院開展依法執(zhí)業(yè)宣傳教育和紀(jì)律整頓，完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，加強內(nèi)部管理，改進(jìn)行業(yè)作風(fēng)，徹底扭轉(zhuǎn)管理混亂問題。同時，以此為鑒，舉一反三，加強全系統(tǒng)依法執(zhí)業(yè)管理，全面強化行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，快速、徹底清理整頓醫(yī)療合作項目。

　　三、利好檢驗試劑？

　　無論是衛(wèi)生計生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑，檢驗的項目和手段基本差不多，也就是說相關(guān)的設(shè)備和檢驗試劑的需求亦差不多。再加上30%的藥占比長期控費目標(biāo)，處方醫(yī)生將會嚴(yán)格遵守臨床路徑上所要求的檢查項目，本屬于項目清單上可做可不做的臨時醫(yī)囑有可能全部被選上。

　　醫(yī)生過度處方用藥可能就會向過度檢查發(fā)展。按病種付費將是較為有效的管理方法?！对谌橄侔┬g(shù)后放射治療臨床路徑（2012年版）》等臨床途徑曾經(jīng)一度注明參考費用標(biāo)準(zhǔn)，如“單純?nèi)橄僬丈?.5-3萬元，合并區(qū)域淋巴結(jié)照射（無論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后）3.5-4萬元”，然而最新公布的臨床路徑基本都沒有提到參考標(biāo)準(zhǔn)。