隨著醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū)，體制機(jī)制性矛盾集中顯現(xiàn)，各方面問(wèn)題交織疊加，必須聚焦重點(diǎn)協(xié)同發(fā)力。從世界各國(guó)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)醫(yī)改目標(biāo)及現(xiàn)實(shí)需求來(lái)看，建立分級(jí)診療制度是“牛鼻子”，對(duì)深化醫(yī)改具有牽一發(fā)而動(dòng)全身的牽引和推動(dòng)作用。構(gòu)建分級(jí)診療制度，重構(gòu)“上下聯(lián)動(dòng)、分工協(xié)作”的醫(yī)療服務(wù)體系，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在要求，是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、提高醫(yī)療資源利用率的重要抓手，是解決大醫(yī)院患者扎堆、緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題的有效路徑。

　　僅靠行政手段強(qiáng)推

　　無(wú)法成功

　　建立分級(jí)診療制度，旨在引導(dǎo)合理就醫(yī)流向，形成有序的診療模式。如果僅靠行政手段強(qiáng)制推行，患者不愿去，基層機(jī)構(gòu)接不住，必定無(wú)法成功。要統(tǒng)籌解決好基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)模式不適應(yīng)、醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)療價(jià)格政策不配套、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不共享等問(wèn)題，多措并舉，打好“組合拳”。

　　一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

　　要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在增加資源總量的同時(shí)，優(yōu)化資源配置，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促進(jìn)城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間協(xié)調(diào)發(fā)展。進(jìn)一步明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)范圍，建立科學(xué)合理的分級(jí)分工協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。同時(shí)，優(yōu)化公立醫(yī)院布局結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展兒童、精神、傳染等資源緊缺的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加快發(fā)展康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的?；韭毮埽瑸榉旨?jí)診療制度建設(shè)提供強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)支撐體系。

　　二是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，轉(zhuǎn)變基層服務(wù)模式。

　　建立分級(jí)診療制度最大的一塊短板是基層服務(wù)能力薄弱，群眾到基層看病不放心，所以大病小病都跑到大醫(yī)院。因此，要著力補(bǔ)短板，加大對(duì)基層的財(cái)政投入，支持社會(huì)力量辦醫(yī)，新增醫(yī)療衛(wèi)生資源重點(diǎn)投向農(nóng)村和城市社區(qū)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。強(qiáng)化全科醫(yī)生培養(yǎng)和基層醫(yī)生培訓(xùn)，提升基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，為城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)創(chuàng)造條件。

　　推廣基層機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式，建立全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民以家庭為單位的契約服務(wù)關(guān)系，由全科醫(yī)生和健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)簽約居民的初診、分診和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)，并提供方便可及的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和全程健康管理，促進(jìn)基層首診可持續(xù)發(fā)展，增強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)對(duì)群眾的貼近度和吸引力。

　　三是建立城鄉(xiāng)縱向醫(yī)療聯(lián)合體，暢通“雙向轉(zhuǎn)診”渠道。

　　積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向聯(lián)合，以城市大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭，以縱向醫(yī)療資源整合為重點(diǎn)，積極發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，以信息化手段和合理補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源共享；以縣級(jí)公立醫(yī)院為龍頭，以人、財(cái)、物、服務(wù)、信息、管理一體化為核心，探索實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系一體化改革，建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。制定完善雙向轉(zhuǎn)診制度規(guī)范，改革公立醫(yī)院利益分配機(jī)制，建立二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的便捷轉(zhuǎn)診通道。進(jìn)一步完善基本藥物制度，為基層就診和轉(zhuǎn)至基層治療的患者提供必要的藥品保障。

　　四是注重政策引導(dǎo)，充分發(fā)揮醫(yī)保和價(jià)格等杠桿作用。

　　完善醫(yī)保和價(jià)格等方面的政策，引導(dǎo)群眾“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。進(jìn)一步改革醫(yī)保支付政策，健全完善參保對(duì)象實(shí)行基層首診的相關(guān)規(guī)定，合理拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷差距，醫(yī)保支付進(jìn)一步向基層傾斜，促進(jìn)患者有序就醫(yī)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。同時(shí)，按照醫(yī)院不同等級(jí)，合理確定慢性病治療、康復(fù)和護(hù)理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格梯度，吸引患者就近、優(yōu)先選擇基層就診。

　　五是加強(qiáng)衛(wèi)生信息化建設(shè)，為分級(jí)診療提供有力支撐。

　　盡快實(shí)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)全覆蓋，加強(qiáng)衛(wèi)生信息化平臺(tái)建設(shè)，以電子健康檔案和電子病歷為樞紐，將各項(xiàng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)整合、聯(lián)通起來(lái)，支持預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等。加快發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，積極探索“基層檢查、上級(jí)診斷”等有效模式，推動(dòng)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間互聯(lián)互通、信息共享。

　　單兵突進(jìn)難奏效

　　形成合力易攻堅(jiān)

　　分級(jí)診療涉及面廣、政策性強(qiáng)，看似在“分”，實(shí)質(zhì)在“整”，單兵突進(jìn)難以奏效。這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須統(tǒng)籌各方力量，密切配合、齊心協(xié)力、共同推進(jìn)，才能有效攻堅(jiān)克難。

　　完善分級(jí)診療模式，必須醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。醫(yī)療是根本，醫(yī)保是基礎(chǔ)，醫(yī)藥是關(guān)鍵，三者具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。建立分級(jí)診療制度，必須堅(jiān)持“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，使醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保相互銜接、相互促進(jìn)，讓醫(yī)療服務(wù)能夠大醫(yī)院放得下、基層機(jī)構(gòu)接得住、老百姓信得過(guò)。

　　破解基層人才短缺難題，必須多渠道發(fā)力、重心下移。當(dāng)前，影響分級(jí)診療的主要矛盾是基層人才問(wèn)題，全科醫(yī)生數(shù)量不足，高水平全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺，這也是群眾不放心就醫(yī)、影響基層首診的重要原因。而人才培養(yǎng)有個(gè)過(guò)程，同時(shí)還有一個(gè)如何讓高水平人才留得住、干得好的問(wèn)題。這就需要綜合施策，形成有效的人才培養(yǎng)、引進(jìn)、使用和激勵(lì)約束機(jī)制。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和定向培養(yǎng)等多種方式，加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和技能。進(jìn)一步完善政策措施，鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，定期開展診療活動(dòng)，把更多的人才引向基層。加快推進(jìn)人事薪酬制度改革，合理提高醫(yī)務(wù)人員待遇，適度拉開收入分配差距，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、提高技能、服務(wù)基層和群眾的積極性。

　　實(shí)施全過(guò)程健康管理，必須辦醫(yī)、行醫(yī)、就醫(yī)觀念協(xié)同轉(zhuǎn)變。構(gòu)建分級(jí)診療制度，就是要改變“重醫(yī)輕防”，使之成為一個(gè)全面健康管理系統(tǒng)，致力于提高全民健康水平。隨著人口老齡化和現(xiàn)代疾病譜的變化，慢病種類越來(lái)越多，患病人群不斷增加，亟需實(shí)施融預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)于一體的全過(guò)程健康管理，這既涉及到“醫(yī)”，也涉及到“患”，需要辦醫(yī)、行醫(yī)、就醫(yī)等各方的共同努力。從政府辦醫(yī)角度看，要更加重視預(yù)防治未病，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”管理健康，推動(dòng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)、防治結(jié)合。從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)角度看，要以全面健康管理為目標(biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的方式，為居民提供連續(xù)、安全、有效的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和慢性病管理。從患者角度看，要提升對(duì)疾病防治知識(shí)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的認(rèn)識(shí)，改變傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣，合理選擇就診機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)自我健康管理與促進(jìn)。