近日，湖南省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十七次會(huì)議召開。會(huì)議審議通過了《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》，明確到2017年底前各項(xiàng)改革全面實(shí)施，在重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得重大突破，群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。到2020年，建立符合省情的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　《方案》重點(diǎn)突出建機(jī)制，即構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制、多元辦醫(yī)協(xié)同發(fā)展機(jī)制、分級(jí)診療有效運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一運(yùn)行機(jī)制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)運(yùn)行機(jī)制、藥品供應(yīng)保障規(guī)范運(yùn)行機(jī)制、相關(guān)領(lǐng)域綜合支撐機(jī)制和政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機(jī)制。

　　取消公立醫(yī)院行政級(jí)別

　　《方案》明確，完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院人事管理、崗位設(shè)置、內(nèi)部分配、運(yùn)營管理等法人自主權(quán)。對于資產(chǎn)多元化、實(shí)行托管的公立醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等可在醫(yī)院層面成立理事會(huì)。

　　健全院長選拔任用制度，鼓勵(lì)實(shí)行院長聘任制，突出專業(yè)化管理能力，推進(jìn)職業(yè)化建設(shè)。開展公立醫(yī)院“去行政化”的改革試點(diǎn)，取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別。

　　根據(jù)醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高強(qiáng)度、人才成長周期長等特點(diǎn)，合理確定績效工資總額，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例。

　　實(shí)行公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制，合理核定年薪水平。采取定性與定量相結(jié)合、年度與日?？己讼嘟Y(jié)合的方式對院長進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院工資總額掛鉤，促使院長切實(shí)履行職責(zé)。

　　嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、耗材和大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

　　城市公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售

　　《方案》提出，在縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上，到2016年底所有城市公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

　　按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價(jià)格。

　　改革價(jià)格形成機(jī)制，逐步減少按項(xiàng)目定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，積極探索按病種、按服務(wù)單元定價(jià)。理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格區(qū)域動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。采取有效措施解決積壓藥品和耗材虛高價(jià)格，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格留出空間。

　　發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的支付和約束功能，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，控制基本醫(yī)療保障范圍外的醫(yī)療服務(wù)，縮小醫(yī)保基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例的差距。

　　年滿60的鄉(xiāng)村醫(yī)生可享生活補(bǔ)貼

　　《方案》明確，支持和引導(dǎo)符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。不屬于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。對符合條件的老年醫(yī)生，按規(guī)定給予生活困難補(bǔ)助。

　　逐步建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制。年滿65周歲、身體健康狀況難以勝任村衛(wèi)生室工作任務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊時(shí)，原則上不予注冊。年滿60周歲的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，本著自愿原則，可退出鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位，并按省定標(biāo)準(zhǔn)享受生活補(bǔ)貼。

　　《方案》同時(shí)提出，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦獨(dú)立的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像診斷、病理診斷、血液透析、中醫(yī)類專科機(jī)構(gòu)和只提供傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的中醫(yī)門診部、中醫(yī)診所。鼓勵(lì)開設(shè)中醫(yī)坐堂診所。

　　鼓勵(lì)社會(huì)力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)療管理集團(tuán)。公立醫(yī)療資源富余的地區(qū)，可選擇部分公立醫(yī)院運(yùn)用市場競爭方式，引入社會(huì)資本進(jìn)行改制。

　　逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算

　　《方案》明確，建立完善省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)以及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息交換，并通過平臺(tái)開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

　　以異地安置退休人員為重點(diǎn)，積極推進(jìn)跨省即時(shí)結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可探索通過自主協(xié)商、委托商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦等方式，解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問題。

　　同時(shí)，研究建立醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)調(diào)劑金制度，解決異地就醫(yī)結(jié)算資金周轉(zhuǎn)問題。

　　兩票制進(jìn)湖南，那么全國范圍將如何推行？

　　4月21日，隨著湖南省審議通過《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（以下簡稱《方案》），標(biāo)志著該省即將進(jìn)入“兩票制時(shí)代”。

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　　據(jù)悉，《方案》重點(diǎn)突出建機(jī)制，即構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制、多元辦醫(yī)協(xié)同發(fā)展機(jī)制、分級(jí)診療有效運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一運(yùn)行機(jī)制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)運(yùn)行機(jī)制、藥品供應(yīng)保障規(guī)范運(yùn)行機(jī)制、相關(guān)領(lǐng)域綜合支撐機(jī)制和政府主導(dǎo)的衛(wèi)生投入機(jī)制。

　　其中，在藥品供應(yīng)配送方面，將建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”。藥品原則上由中標(biāo)企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送。這預(yù)示著該省不僅推行“兩票制”，甚至直接進(jìn)入“一票制”時(shí)代。

　　自從4月6日、13日兩次國務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出要推行三明模式及“兩票制”以來，業(yè)界議論紛紛，各種觀點(diǎn)輪番登場，然而各地對政策推行的范圍和速度上，業(yè)界普遍跟不上各省的實(shí)際進(jìn)展。

　　很多人包括我在內(nèi)起初預(yù)判三明模式只會(huì)在醫(yī)改試點(diǎn)省份或試點(diǎn)城市推行，但如河北在27個(gè)縣進(jìn)行試點(diǎn)的事實(shí)打破了這個(gè)預(yù)判。經(jīng)過“兩票制”政策的全面梳理，我發(fā)現(xiàn)豈止是福建，至少在廣東、新疆、遼寧、西藏、寧夏、山西等省區(qū)，都在正式文件中出現(xiàn)過“兩票制”的身影,浙江甚至直接進(jìn)入“一票制”的節(jié)奏。

　　對一項(xiàng)政策的分析，不僅要從政策本身內(nèi)容上研究，更重要的是要有大局觀，從歷史到未來，從宏觀經(jīng)濟(jì)、政治、社會(huì)，乃至國際國內(nèi)形勢加以綜合分析?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，我個(gè)人觀點(diǎn)如下：

　　1.【政治方向】當(dāng)前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)形勢的整體困難，開源節(jié)流甚至超過了去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿等供給側(cè)改革明面上的宏觀政策，而成為從中央到地方一把手主抓的政治任務(wù)。無論是李克強(qiáng)總理提出“把降低藥品價(jià)格作為深化改革的突破口”，還是各地具體對藥價(jià)的打壓，這已經(jīng)在中央及地方層面達(dá)成共識(shí)并極力推動(dòng)，無法逆轉(zhuǎn)。

　　2.【醫(yī)保為核心要件】所謂三明模式的出發(fā)點(diǎn)及落腳點(diǎn)，無不是對醫(yī)保資金進(jìn)行騰籠換鳥般的結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過降低對藥品、耗材的開支（具體而言是價(jià)格及使用量），贏得空間來提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。因此，藥品的價(jià)格及使用量一定會(huì)雙雙降低（量價(jià)齊跌）。而要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，醫(yī)保作為支付方必然要進(jìn)行整合，不僅僅是簡單的三保合一，而是要在此基礎(chǔ)上掌握對藥品耗材的采購、定價(jià)權(quán)及資金統(tǒng)一支付權(quán)。這是三明模式的核心要件。

　　湖南在《方案》中提出要進(jìn)行醫(yī)保6統(tǒng)一，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成立的醫(yī)?；鸸芾碇行?，將承擔(dān)基金管理、藥品采購、價(jià)格談判等綜合職能。6統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)以后，估計(jì)湖南藥品招標(biāo)采購也將重啟！而這一次，醫(yī)保部門將走上前臺(tái)，做到飯局上的買單者自行點(diǎn)菜。

　　3.【“三明+”的藥價(jià)版】基于以上兩點(diǎn)，各地首先要從藥品價(jià)格上想辦法，于是除了眼花繚亂的帶量采購（二次議價(jià)）方式以外，圍繞著以三明為核心的藥品、耗材、器械的聯(lián)合限價(jià)采購，成為了除省級(jí)采購平臺(tái)以外的一股采購力量，此之謂“三明+”政策的藥品價(jià)格版，這既是出于現(xiàn)實(shí)中醫(yī)保開支的考量，又有順應(yīng)醫(yī)改明星“星光大道”的政績考量。

　　4.【兩票制能否降藥價(jià)？】別回答得那么快，單一省市實(shí)施兩票制，孤島效應(yīng)，難以攪動(dòng)全局，但多個(gè)省份實(shí)施呢？博弈的變量大幅提高，局面的演變會(huì)愈加復(fù)雜。假設(shè)，超過一定數(shù)量級(jí)的藥企無法處理好財(cái)稅問題而撐不下去，而被動(dòng)選擇底價(jià)開票或介于高開與底價(jià)之間的“中開”呢？

　　5.【“三明+”的政經(jīng)版】既然中央與地方在降價(jià)上高度一致，兩票制在試點(diǎn)省份推行，那么，非醫(yī)改試點(diǎn)區(qū)域難道沒有自身的訴求？從兩票制的結(jié)構(gòu)及發(fā)展看，推行兩票制的地區(qū)，客觀上給“非兩票制地區(qū)”出了難題，但也伴隨著“送給”后者大幅增加的稅收，兩者或多方博弈的結(jié)果是，非兩票制地區(qū)與其要解決難題，倒不如自己也實(shí)施兩票制，唯恐在政治、經(jīng)濟(jì)上落后。因此，兩票制的推行范圍和速度之快，正是基于這個(gè)邏輯，這是“三明+”政策的政經(jīng)版。

　　6.【齊頭并進(jìn)，四處開花】因此，不難預(yù)見，三明模式伴隨著三保合一、兩票制，非醫(yī)改試點(diǎn)也將與醫(yī)改試點(diǎn)一道出于同一起跑線上，別忘了，所有試點(diǎn)非試點(diǎn)，在國內(nèi)都是在同一個(gè)醫(yī)改背景下的改革對象，無分先后，但看政績。

　　7.【業(yè)界慢于政界】從河北的27個(gè)試點(diǎn)縣，到湖南的整體醫(yī)改方案，不難看出，各地在醫(yī)改方面的決心和行動(dòng)力。而這一切，已經(jīng)超出了醫(yī)藥界的想象。行業(yè)中人作為市場競爭的參與者竟然在認(rèn)識(shí)上如此滯后，可以預(yù)見在后續(xù)各項(xiàng)政策下出現(xiàn)藥品價(jià)格崩塌及經(jīng)營上的慘敗毫不為奇。機(jī)會(huì)總是留給有準(zhǔn)備的人，對于某些人來說是雞湯，而對于另外一些人來說，則是苦口良藥。