今年的醫(yī)改重點終于在國務院常務會議上得到確定，其中包括要將城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，由100個擴大到200個。全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室試點等。這些是否都是民眾所關(guān)注，又將怎樣具體推行？

　　隨著試點范圍的擴大，公立醫(yī)院的擴張會變得更加困難。過去幾年大醫(yī)院新增的分院未來可能會有很大的經(jīng)營危機。尤其對于新加入試點的城市來說，將面臨失去一部分藥品收入，受到檢查上更為嚴格監(jiān)管的風險，對于其運營能力本身就是考驗。

　　可以想見，新增的分院有一部分在服務量上并不能達到預期，但前期的規(guī)模設(shè)置和資金投入已經(jīng)很大，服務量不夠撐起這樣大的規(guī)模，加上試點之后削減的收入，分院的經(jīng)營壓力會很大，這其中則可能出現(xiàn)民營資本的收購機會。多地包括一些大城市在分院的出售以及引入民營資本的舉動中也可以看出這點。隨著試點范圍擴大，未來這種趨勢會持續(xù)并加快。

　　改革重點中還包括：在全國70%左右的地市開展分級診療試點，開展公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室試點。如果試點能夠順利展開，將首先有利于城市里近幾年發(fā)展較好的基層機構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生中心。由于政府的支持以及在部分城市本身基礎(chǔ)較好，社區(qū)衛(wèi)生中心是各類基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)展最快的，每日就診人次從2010年的183人次增長到2014年的225人次。主治醫(yī)生坐診在一些?？祁I(lǐng)域可能會較有吸引力，能夠幫助社區(qū)的老年人和慢性病患者解決一些切實問題。不過由于基層的藥品目錄限制，缺藥仍然是致命的軟肋。即便有主治醫(yī)生給出診斷，配不上藥也會給病人帶來很大的困擾。

　　政策制定者對這一情況也是心知肚明。在2016年的改革重點中，明確表示患者可自主選擇在醫(yī)院或零售藥店購藥。對于基層機構(gòu)來說，主治醫(yī)生坐診有利于帶來病人量，由于在試點地區(qū)基層藥品零加成，基層機構(gòu)本身在處方上就無法賺錢，因此也就不存在處方外流的問題。坐診帶來的病人量以及相關(guān)可能的后續(xù)服務，加上病人可能持續(xù)選擇基層的可能性，將是他們服務的動力。因此在這種情況下，與零售端合作獲得藥品可能是一個突破口。

　　改革核心中還提到年底家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率擴大到15%以上。家庭醫(yī)生制度的建立需要投入時間和資金支持，在用戶方面則需要教育和改變就醫(yī)習慣、技術(shù)條件支持等配合。從各地的家庭醫(yī)生試點來看，關(guān)鍵要解決的是支付。比如北京的家庭醫(yī)生服務由醫(yī)保報銷一部分，個人支付一部分。醫(yī)保是否報銷在現(xiàn)階段是用戶使用家庭醫(yī)生服務積極性的關(guān)鍵因素。服務的價格過高，醫(yī)保和個人都很難承受。但如果價格太低，不能體現(xiàn)家庭醫(yī)生的服務價值，可能會讓醫(yī)生失去動力。

　　此外，由于中國對家庭醫(yī)生的形象和職責一直都是模糊的，家庭醫(yī)生提供怎樣的服務需要標準去確立。比如電話詢問是否包含在已經(jīng)繳付的費用里，詢問每次的時間是多少，一年包含幾次，價格如何去定，在什么情況下需要上門，以什么價格收費等，個人自費的比例是多少，都需要一系列標準才能界定。標準不僅要規(guī)定服務的范疇，還需規(guī)定價格。在這一系列標準缺失或模糊的情況下，很難將家庭醫(yī)生體系完整地搭建起來。

　　最后，基層的績效改革將決定基層未來的發(fā)展速度和潛力?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)長期以來缺醫(yī)少藥，核心是人才的匱乏和藥品以及硬件服務能力的薄弱，人才始終是基層最大的挑戰(zhàn)，原來很多基層醫(yī)療機構(gòu)沒有績效考核，做多做少一個樣，很多醫(yī)護人員的服務動力很低，這進一步削弱了基層的服務能力。推動基層績效考核和凸出醫(yī)務人員勞務價值是一個能明確帶動基層醫(yī)生服務意愿的舉措。

　　但建立績效工資選擇何種路徑就很關(guān)鍵。如果是做增量，在不改變現(xiàn)有基本工資的前提下增加績效激勵，資金從何而來。如果是重新調(diào)整工資構(gòu)成，建立一整套獎懲體系，則可能會對現(xiàn)有體系形成一定的沖擊。從現(xiàn)實情況來看，做增量比較容易，也能加大在職人員的積極性。由于試點城市的藥品加成全部取消，醫(yī)生的服務收入勢必上調(diào)，這對醫(yī)保形成了一定的壓力，因此按照過去試點的辦法，需要基層醫(yī)療機構(gòu)和財政對醫(yī)生的服務性收入給出補貼。

　　但是，藥品加成取消并不代表醫(yī)生與藥企之間的灰色利益鏈條徹底斷裂，隨著基層不再局限于基藥，大量處方藥將在基層開出，這使得藥企的灰色利益鏈重又回到基層。如果在醫(yī)療行為監(jiān)管上不到位，很可能會不僅無法控制醫(yī)療費用增長，反而進一步推動醫(yī)療費用尤其藥品費用的快速上升。因此，在績效考核改革和推動基層醫(yī)生收入上升的同時，也需要加強監(jiān)管基層醫(yī)生的醫(yī)療行為，合理用藥工具的使用必不可少，這無疑也蘊含著巨大的產(chǎn)業(yè)機會。