2012年2月，時(shí)任上海市委書記俞正聲曾在微博回復(fù)一名被醫(yī)院推諉的癌癥患者家屬的公開信時(shí)表示：“當(dāng)眼見有養(yǎng)育之恩的親人于病危之際無力相助之時(shí)，又遭遇一些制度缺陷的傷害??要在癌癥晚期病人的關(guān)懷上，爭取在制度上有所前進(jìn)。”

　　發(fā)生此事的背景是上海正實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，醫(yī)院承擔(dān)了醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)，甚至是醫(yī)生承擔(dān)了這部分風(fēng)險(xiǎn)，因此在醫(yī)保年度的末季，醫(yī)生和醫(yī)院推諉患者的情況時(shí)有發(fā)生。

　　時(shí)隔四年之后，2月26日召開的2016年上海市衛(wèi)生計(jì)生會議傳出消息，要逐步強(qiáng)化按病種、按人頭付費(fèi)等方式，逐步淡出“醫(yī)?？傤~預(yù)付”制度，解決醫(yī)院因?yàn)榕箩t(yī)?？傤~超標(biāo)，從而不愿意進(jìn)、不愿意開高價(jià)醫(yī)保藥物的問題。”

　　作為第一個(gè)試點(diǎn)醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的地區(qū)，上海的醫(yī)?？傤~預(yù)付制度是否要在七年之期結(jié)束，為中國醫(yī)保支付制度改革探出一條更加精細(xì)化、科學(xué)的支付方式，我們還未得到官方的解答。但是如果真的從上海開始取消醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，其將會成為醫(yī)保支付方式改革中一個(gè)重要的里程碑事件。

　　事實(shí)上，2015年10月國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委共同印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》，指出要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。逐步對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革。強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。該制度不再提及總額預(yù)付制度，但不可忽略的現(xiàn)實(shí)情況是，總額預(yù)付制正在全國大部分地區(qū)實(shí)施，而按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的普及程度還非常有限。

　　“三年前醫(yī)療界就開始呼吁變醫(yī)保支付制度由‘總額預(yù)付’轉(zhuǎn)變?yōu)?lsquo;按病種、按人頭’付費(fèi)，我想這應(yīng)該是未來的趨勢。”醫(yī)療衛(wèi)生政策研究者解偉希望上海能以其精細(xì)化的管理能力促成此次醫(yī)保支付制度改革的進(jìn)程。而我們在總額預(yù)付仍然占據(jù)主導(dǎo)地位的情況下，探討對它的毀譽(yù)也有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

　　醫(yī)?？刭M(fèi)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移

　　盡管總額預(yù)付制度飽受詬病，尤其因?yàn)樵撝Ц斗绞綄⑨t(yī)?？刭M(fèi)壓力轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院和醫(yī)生層面，醫(yī)院和醫(yī)生對此都頗有怨言。但這也是醫(yī)保部門在缺乏精細(xì)化管理手段之下的無奈之舉，在此之前我國的醫(yī)保支付方式為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院收入與服務(wù)數(shù)量直接相關(guān)，科室和醫(yī)生的效益也與服務(wù)數(shù)量直接相關(guān)，導(dǎo)致大處方、濫檢查及高精尖技術(shù)、設(shè)備過度使用和醫(yī)療費(fèi)用失控，最終讓醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)。

　　為了控制醫(yī)保費(fèi)用超支，也為了避免醫(yī)院因?yàn)樘兹♂t(yī)保費(fèi)用而出現(xiàn)過度醫(yī)療的行為，醫(yī)保部門只能實(shí)行簡單粗暴的“總額預(yù)付制”，醫(yī)保部門會直接根據(jù)年度基金情況定支出總額度，然后分配給各家醫(yī)院，“醫(yī)保部門首要考慮的是醫(yī)保基金不穿底，而各醫(yī)院費(fèi)用支出是否合理，患者醫(yī)療需求是否得到滿足，接受的治療行為是否合理，并不是醫(yī)保部門的首要考慮因素。”解偉坦言，“這并不能完全怪醫(yī)保部門，畢竟在按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院過度治療也是客觀事實(shí)，如果不加限制，敞開報(bào)銷，醫(yī)?；鹨欢〞辣P，群眾的醫(yī)療需求同樣得不到滿足。”

　　2009年，上海成為第一個(gè)試點(diǎn)醫(yī)?？傤~預(yù)付制的地區(qū)，2011年上海就在全市公立醫(yī)院全部實(shí)行了醫(yī)?？傤~預(yù)付，而此時(shí)各地醫(yī)保基金吃緊的狀況也越趨嚴(yán)重，同年，人力資源和社會保障部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)之一：結(jié)合基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付制。

　　至此總額預(yù)付制開始被各地醫(yī)保部門采納，因其便于操作，管理成本低廉，控費(fèi)效果顯著，被視為醫(yī)保部門控費(fèi)的神器。

　　在醫(yī)保資金總額支付的制度下，醫(yī)保部門大多以利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)前幾年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用作為預(yù)算總額的基數(shù)，依據(jù)實(shí)際服務(wù)量等情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，將整個(gè)醫(yī)?；鸫蟊P子劃分成不同大小的蛋糕，分給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并采取“結(jié)余獎勵(lì)”“超支不補(bǔ)”的政策，而大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會將醫(yī)保額度分配到科室，科室分配到每個(gè)醫(yī)生，最終承擔(dān)將醫(yī)保控費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到科室、醫(yī)生身上。也最終出現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生推諉患者的現(xiàn)象層出不窮。

　　據(jù)西部地區(qū)某三甲醫(yī)院科主任介紹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對醫(yī)院實(shí)行總額包干，將醫(yī)?；饎澐纸o醫(yī)院，醫(yī)院又根據(jù)幾個(gè)年度醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用總情況和各個(gè)科室的實(shí)際發(fā)生額，計(jì)算后按比例將醫(yī)?；鸱峙涞娇剖?，年底醫(yī)保基金用完以后，醫(yī)院收治醫(yī)?；颊呔偷米约撼袚?dān)費(fèi)用，而這部分費(fèi)用從一開始就是被劃分到科室的，科室又會將這些指標(biāo)分給各個(gè)醫(yī)生，因此科室到了年底就不敢收醫(yī)?；颊?，“收得越多賠得越多。”該科主任表示，一線醫(yī)生更是苦不堪言，付出勞動不能得到報(bào)酬也就算了，還要倒貼。

　　上有政策下有對策

　　俗話說，上有政策下有對策，醫(yī)保部門每年將醫(yī)?；鸱纸o醫(yī)院之后，雖然醫(yī)院承擔(dān)了醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力，但也相對給了醫(yī)院支配這部分費(fèi)用的權(quán)利，在醫(yī)院收入不隨服務(wù)項(xiàng)目的增加而增加，反而要為超支部分“買單”時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)可能會有縮減成本、削減服務(wù)的想法，在醫(yī)保費(fèi)用吃緊的時(shí)候，醫(yī)院會對醫(yī)?；颊哌M(jìn)行挑選，尤其會推諉重病患者以縮減費(fèi)用開支。

　　另一種情況是：若實(shí)際費(fèi)用尚未達(dá)到預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)院則會放松對醫(yī)保費(fèi)用的管控，甚至為了下一年度醫(yī)保部分能夠給劃分比今年更多的蛋糕，醫(yī)院一定會將醫(yī)?；鸹ㄙM(fèi)干凈，有一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果到了年底醫(yī)保基金沒有用完，就會兜售藥品、化妝品、糧油等，讓醫(yī)?？ɡ镉薪Y(jié)余的患者購買，西部某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的繳費(fèi)窗口每到年末就會排起長隊(duì)，而窗口的工作人員就臨時(shí)客串起售貨員的角色，這種現(xiàn)象可能并不能映射出全國的狀況，但也成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)的縮影。

　　推諉患者畢竟會帶來不好的社會效應(yīng)，被媒體曝光更會惹來麻煩不斷，因此，醫(yī)院在日常的診療過程中就會對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行管控，加大收治自費(fèi)患者的比重是一個(gè)重要的策略，醫(yī)院自費(fèi)患者較多的科室醫(yī)保費(fèi)用較其他科室會寬松很多，據(jù)前文該科主任介紹，由于他所在的科室是周邊地區(qū)的領(lǐng)頭羊，因此會收治很多外地來的患者，也讓他的醫(yī)?？刭M(fèi)壓力較小，就算超額，額度也會非常低。

　　除了加大非醫(yī)?；颊叩谋壤t(yī)院還可以通過信息誘導(dǎo)增加醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品的比例，醫(yī)生可以利用信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者使用醫(yī)保目錄范圍外的自費(fèi)藥品，通過增加患者的自費(fèi)開支將醫(yī)保負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者身上。

　　就連醫(yī)保部門將次均費(fèi)用列入考核指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能通過分解大處方、分解住院次數(shù)來降低次均費(fèi)用。

　　而且每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是一個(gè)優(yōu)秀的談判專家，深諳會哭的孩子有奶吃的道理，在目前尚未有成熟的總額預(yù)算方法之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往會和醫(yī)保部門進(jìn)行談判，以謀求爭取最大化的預(yù)算總額，有的醫(yī)院甚至在允許的范圍內(nèi)提高醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生額，以求得在分蛋糕時(shí)，能得到更大的份額。

　　因此醫(yī)?？傤~預(yù)付制度推行之后，醫(yī)?；鹑匀幻媾R著“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)，人力資源和社會保障部官方網(wǎng)站26日發(fā)布消息稱，在醫(yī)療費(fèi)用快速增長的背景下，醫(yī)?；鹈媾R越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當(dāng)一部分省份出現(xiàn)了當(dāng)期收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險(xiǎn)日益凸顯。

　　內(nèi)部管控方為正道

　　雖然醫(yī)?？傤~預(yù)付制有種種弊病，但不可否認(rèn)的是，隨著醫(yī)療監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)逐步完善，以及績效考核體系的逐步細(xì)化，使得醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁越來越難以實(shí)現(xiàn)，因此醫(yī)院不得不從內(nèi)部進(jìn)行管控。

　　而通過醫(yī)院內(nèi)部控制合理管控醫(yī)保費(fèi)用是醫(yī)?？刭M(fèi)最為理想和科學(xué)的狀態(tài)，也最能保證公立醫(yī)院的公益性，成為醫(yī)院建立費(fèi)用控制長效機(jī)制的必要手段。

　　最近的醫(yī)改明星福建三明的醫(yī)保支付方式也是總額控制，由醫(yī)療保障基金管理中心對醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。通過對醫(yī)院的用藥、檢查、小病大醫(yī)等情況的懲治，三明先后于2013年和2014年先后實(shí)行了“單病種付費(fèi)制度”和“患者次均門診/住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制度”，超過單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和次均費(fèi)用的，要求醫(yī)院自付。

　　在這樣的監(jiān)管之下，三明醫(yī)保控費(fèi)取得了顯著的成效，據(jù)公開報(bào)道，三明全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在贍養(yǎng)比逐年下降的情況下,醫(yī)?；鹋ぬ潪橛?015年結(jié)余達(dá)12996.8萬元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保平穩(wěn)運(yùn)行，2015年結(jié)余8912萬元。

　　這是在強(qiáng)有力的政府監(jiān)管下，醫(yī)院有了內(nèi)部管控的壓力，至于醫(yī)院如何開展醫(yī)?？刭M(fèi)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡稱“安貞醫(yī)院”）醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任張樂輝介紹了安貞醫(yī)院的幾招法寶。

　　2013年7月，北京市在二級以上綜合醫(yī)院中全面推行醫(yī)?？傤~預(yù)付管理，“醫(yī)院醫(yī)保工作的核心開始由‘費(fèi)用結(jié)算’轉(zhuǎn)向‘費(fèi)用管理’。”張樂輝介紹，安貞醫(yī)院醫(yī)保管理選擇了“思想轉(zhuǎn)變、行動轉(zhuǎn)身、管理轉(zhuǎn)化”的積極措施適應(yīng)功能的轉(zhuǎn)變。

　　除了成立專門領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組，全院一盤棋制定醫(yī)院的醫(yī)?？傤~預(yù)付管理方案，病案科、信息中心、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室三科聯(lián)動，通過數(shù)據(jù)分析技術(shù)，搜尋醫(yī)療行為疑似不合理線索，找出不合理的費(fèi)用增長點(diǎn)。對不合理的費(fèi)用增長，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、藥事部、院感辦進(jìn)行數(shù)據(jù)會商，對確定的管理點(diǎn)聯(lián)合管理并持續(xù)監(jiān)控。

　　安貞醫(yī)院還推進(jìn)了醫(yī)院管理的數(shù)據(jù)化，以病種為費(fèi)用監(jiān)測單位，通過監(jiān)測每日出院病人費(fèi)用，對住院主診醫(yī)師組進(jìn)行管理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似不合理費(fèi)用并進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)。

　　針對醫(yī)?？傤~預(yù)付制中存在的削減服務(wù)、推諉患者等負(fù)面行為，安貞醫(yī)院采取了目標(biāo)管理、標(biāo)桿管理和績效管理相結(jié)合的方式，將醫(yī)?？傤~指標(biāo)轉(zhuǎn)化為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，在住院業(yè)務(wù)管理中，引入疾病診斷相關(guān)組（DRGs）技術(shù)，確定各科室的重點(diǎn)病種，根據(jù)醫(yī)療指標(biāo)與標(biāo)桿的差距進(jìn)行分類管理；而在門急診業(yè)務(wù)管理中，醫(yī)院引入了崗位管理理念，將每個(gè)科室的普通號細(xì)分為不同的專病崗位，并將每個(gè)科室的專家號歸納出若干專家崗位，根據(jù)崗位特點(diǎn)設(shè)定績效考核指標(biāo)，并采取管理措施。