近期，貴州省新農(nóng)合備受各界關(guān)注，因?yàn)閹准颐襟w前不久集中推出了該省“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金行為”的系列報(bào)道。內(nèi)外勾結(jié)的騙保行為在貴州是否大面積存在？老百姓的救命錢(qián)到底有沒(méi)有被亂花？

　　新農(nóng)合的錢(qián)并不好賺

　　前不久，貴州省被相關(guān)媒體曝光“大量醫(yī)院存在騙取新農(nóng)合基金的行為”。報(bào)道指出，在貴州部分地區(qū)，從縣級(jí)醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，甚至私立醫(yī)院，均查出存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保。

　　一位不愿透露姓名的貴州省衛(wèi)生計(jì)生委官員表示，2013年，貴州省開(kāi)展新農(nóng)合制度“回頭看”，并把“回頭看”常態(tài)化，轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;隨時(shí)查、隨時(shí)看”，及時(shí)查找基金監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。2013年，該省查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)495家，處理違規(guī)人員374人，其中經(jīng)辦人員12人、醫(yī)護(hù)人員43人、參合農(nóng)民315人。各市州和各統(tǒng)籌縣除每年按常規(guī)定期開(kāi)展2次～3次新農(nóng)合督查外，還不定期地開(kāi)展各式各類(lèi)的突擊檢查和稽查，有關(guān)報(bào)道的信息正是來(lái)源于這些行動(dòng)。

　　在相關(guān)報(bào)道指出的“涉嫌套取新農(nóng)合基金及基金管理不規(guī)范”的重災(zāi)區(qū)——六盤(pán)水市，該市新農(nóng)合管理辦公室主任陳先明表示，在多輪強(qiáng)化監(jiān)管的過(guò)程中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)了媒體所反映的個(gè)案及一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療行為。“對(duì)此，我們沒(méi)有回避，而是聯(lián)合相關(guān)部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。”

　　對(duì)于媒體曝光事件，貴州省多位從事新農(nóng)合管理的工作人員都表現(xiàn)得十分平靜。他們說(shuō)，發(fā)現(xiàn)一些地方出現(xiàn)騙?；蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為不稀奇，相反，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題才奇怪。

　　“現(xiàn)在，新農(nóng)合患者已占醫(yī)院年住院患者總數(shù)的1/3以上，來(lái)自新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)資金對(duì)維持醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)非常重要，但新農(nóng)合的錢(qián)并不好賺。”六盤(pán)水市人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任何洪光一直惦記著去年的一筆賬目。這筆賬目共計(jì)900多萬(wàn)元，本來(lái)屬于醫(yī)院為新農(nóng)合患者墊付的資金，卻被六盤(pán)水市新農(nóng)合管理辦公室暫停支付。暫停的原因包括很多方面，既有部分款項(xiàng)涉及違規(guī)醫(yī)療行為，也有治療方案及使用藥品存在爭(zhēng)議，還有部分涉及對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策如何理解的問(wèn)題。

　　六盤(pán)水市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)林海介紹，嚴(yán)格開(kāi)展的新農(nóng)合控費(fèi)管理工作直接影響了該院的總體收入，在新農(nóng)合門(mén)診、住院患者出現(xiàn)增長(zhǎng)的情況下，該院2014年的新農(nóng)合收入較2013年下降了1183萬(wàn)元。而在幾百公里之外的銅仁市萬(wàn)山區(qū)，一家民營(yíng)醫(yī)院——銅仁華夏醫(yī)院農(nóng)合辦主任周群燕則發(fā)現(xiàn)，這幾年，她幾乎天天和院長(zhǎng)朱啟生“吵架”，要求朱啟生將醫(yī)院農(nóng)合辦的壓力轉(zhuǎn)移到各個(gè)科室，促使各科室的診療行為符合新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)要求。

　　失去定點(diǎn)資格就等于倒閉

　　朱啟生來(lái)自福建省莆田市，他并不諱言開(kāi)醫(yī)院就是為了賺錢(qián)。“但是，在當(dāng)前的政策環(huán)境下，我不會(huì)采取騙保、套保的行為實(shí)現(xiàn)賺錢(qián)的目的。”朱啟生說(shuō)，騙保行為的風(fēng)險(xiǎn)太高了，在銅仁市一旦被發(fā)現(xiàn)，馬上就會(huì)面臨被暫停乃至取消新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處罰，“我們醫(yī)院60%的住院患者是新農(nóng)合參保人群，失去這部分患者，醫(yī)院就等于倒閉。”

　　周群燕和朱啟生每天“吵架”的內(nèi)容很是多樣，包括檢查報(bào)告單在病歷上粘貼不全，患者跨科用藥記錄不齊，部分醫(yī)生違規(guī)使用抗生素等。周群燕對(duì)記者說(shuō)：“這些問(wèn)題都可能在報(bào)銷(xiāo)審核時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或者被新農(nóng)合管理部門(mén)每年至少各兩次的專(zhuān)項(xiàng)督查、交叉檢查發(fā)現(xiàn)。新農(nóng)合管理部門(mén)一旦認(rèn)定違規(guī)，便會(huì)對(duì)醫(yī)院扣款乃至罰款。”

　　據(jù)記者了解，銅仁市目前有村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2800多家，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)79家。自2013年至今，該市已有48家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消定點(diǎn)資格，23家被暫停定點(diǎn)資格。

　　銅仁市新農(nóng)合管理辦公室主任石化谷說(shuō)，銅仁2007年全面開(kāi)展新農(nóng)合，8年里，幾乎媒體曝光的每一個(gè)案例，新農(nóng)合管理部門(mén)都已在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行了處理。比如，自2015年至今，銅仁市專(zhuān)項(xiàng)督查發(fā)現(xiàn)違規(guī)資金300萬(wàn)元，就是新農(nóng)合管理部門(mén)通過(guò)積極作為堵上的漏洞。

　　石化谷說(shuō)，到2014年年底，銅仁市新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余2.8億元，2015年新農(nóng)合基金預(yù)計(jì)使用率為89%，到今年年底新農(nóng)合結(jié)余資金還會(huì)增多。應(yīng)該說(shuō)，新農(nóng)合管理部門(mén)是能夠保證基金安全的。

　　醫(yī)院逐利化比騙保更可怕

　　復(fù)旦大學(xué)一項(xiàng)調(diào)查顯示，從1991年到2013年，我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率為17.49%，預(yù)計(jì)2015年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長(zhǎng)率為14.33%~18.24%。有專(zhuān)家指出，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向不變，就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)?；鹨约皬V大患者都無(wú)法填滿的無(wú)底洞。

　　在六盤(pán)水市六枝特區(qū)新農(nóng)合管理辦公室主任楊誠(chéng)看來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快已成為危及基金安全的首要推手。新農(nóng)合管理工作除嚴(yán)密防控騙保、套保等不法行為外，更需重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)管理。新農(nóng)合管理部門(mén)正在通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為施加更多影響。

　　2014年，六枝特區(qū)新農(nóng)合管理辦公室給六盤(pán)水市第二人民醫(yī)院下發(fā)了一份控費(fèi)文件，設(shè)定該院的次均住院費(fèi)用指標(biāo)為4500元，并以此作為新農(nóng)合基金撥付的重要考核指標(biāo)。為了控費(fèi)，該院先后推出一系列措施，根據(jù)控費(fèi)指標(biāo)設(shè)定了各臨床科室新農(nóng)合收費(fèi)預(yù)警值，進(jìn)而將超出預(yù)警值的部分從責(zé)任科室的收入中扣減；不規(guī)范的診療項(xiàng)目要求相應(yīng)科室無(wú)條件退費(fèi)。2013年，該院新農(nóng)合次均費(fèi)用為4645元；到2014年下半年，次均住院費(fèi)用已降至4361元；2015年上半年更是降至4083元。

　　楊誠(chéng)認(rèn)為，醫(yī)院控費(fèi)做得好，就可以節(jié)約更多的新農(nóng)合基金，用來(lái)提高老百姓的報(bào)銷(xiāo)水平。然而，監(jiān)管人力資源的不足自始至終困擾著新農(nóng)合的管理，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今仍存在僥幸心理，在整治亂檢查、亂用藥、亂收費(fèi)方面積極性不大。為此，貴州省已在六盤(pán)水市試點(diǎn)一套新農(nóng)合智能審核系統(tǒng)，這套系統(tǒng)可對(duì)違規(guī)醫(yī)療行為即時(shí)飄紅、自動(dòng)預(yù)警，從而給不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)戴上“緊箍”。試點(diǎn)完成后，這套智能審核系統(tǒng)將在全省推廣。

　　自2014年至今，貴州省衛(wèi)生計(jì)生委還對(duì)該省新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行了全面改造升級(jí)，建立了省級(jí)新農(nóng)合數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)全省新農(nóng)合信息數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、存儲(chǔ)統(tǒng)一、實(shí)時(shí)監(jiān)控。