近日，有媒體報(bào)道指出，在貴州部分地區(qū)，從縣醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室再到私立醫(yī)院，均存在套騙新農(nóng)合資金的行為，甚至醫(yī)患合謀騙保，塌方式集體淪陷的現(xiàn)象突出，多家醫(yī)院以「三免」（免費(fèi)接送、檢查、吃飯）旗號(hào)為幌子，欺騙農(nóng)民入院檢查，并診斷出其有病，再從中套得資金；經(jīng)調(diào)查，監(jiān)管缺位是導(dǎo)致新農(nóng)合資金頻遭蠶食的重要原因。（據(jù)人民日報(bào)）

　　「騙保經(jīng)濟(jì)」根源在于醫(yī)療偽市場化

　　近幾年騙保事件頻發(fā)生，從普通市民騙保，到醫(yī)生伙同患者騙保，再到醫(yī)院集體騙保。到底是誰的錯(cuò)？

　　今年7月，上海閔行法院公開審理了一起利用他人醫(yī)?？ㄅ渌庁溗幍脑p騙案。夫妻許某和陳某于2013年起因合謀利用別人的醫(yī)?？ù笏僚渌?，再轉(zhuǎn)賣獲取利益被提起公訴。

　　而在今年8月，安徽省宿松縣人民法院同樣對一件與醫(yī)保相關(guān)的案件開庭進(jìn)行審理。宿松縣當(dāng)?shù)匾?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.coldnoir.com/xwpd/yiliaofuwu/mingyishalong/" target="_blank">名醫(yī)生和一名村官利用各自的身份優(yōu)勢和職務(wù)之便，在兩個(gè)月內(nèi)合作騙取醫(yī)保金額近20萬元。

　　以前是送溫暖下鄉(xiāng)，現(xiàn)在是送住院下鄉(xiāng)。打著免費(fèi)接送、檢查、吃飯「三免」旗號(hào)，讓農(nóng)民對騙保動(dòng)心，醫(yī)患合謀侵吞醫(yī)保資金。醫(yī)方的這種有持無恐、肆無忌憚，失卻底線?？雌饋淼拇_與監(jiān)管缺位有關(guān)系，而且這種缺位甚至到了非常「曖昧」的地步。面對騙保行為，從2006年開展新農(nóng)合以來，當(dāng)?shù)責(zé)o一例吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師許可證的記錄。

　　而實(shí)際上，「騙保經(jīng)濟(jì)」的產(chǎn)生，與自上而下，千方百計(jì)發(fā)展醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的沖動(dòng)，不謀而合。發(fā)展經(jīng)濟(jì)也不是原罪，健康產(chǎn)業(yè)也是陽光產(chǎn)業(yè)，有強(qiáng)勁的社會(huì)需求。但前提是發(fā)展不能違背底線，它既包括法律的底線，也包括道德的底線。

　　把沒有病的健康人診斷為住院病人，這種欺騙經(jīng)濟(jì)會(huì)動(dòng)搖醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)公信力，實(shí)不可取。這樣的騙保行為，無論從醫(yī)保法規(guī)還是國家的法律來看，已構(gòu)成了詐騙行為。一種違法行為不被追究責(zé)任，無法從根子去深究，危害無窮。

　　醫(yī)療經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，但公眾從中得到更多的是傷害而不是幫助。這是一種偽發(fā)展，而不是真發(fā)展；公共資金被無端消耗，在理論上，利益受損的最終是弱勢群體。

　　醫(yī)療可不可以成為一種經(jīng)濟(jì)?健康能不能成為一種產(chǎn)業(yè)？答案是肯定的。但前提是，一切的發(fā)展必須遵循社會(huì)規(guī)律，遵守法規(guī)法律，耐心用講規(guī)則講底線的方式，慢慢去培育生產(chǎn)。否則一旦誤入歧途，走這種「騙保經(jīng)濟(jì)」路線，只怕會(huì)搬起石頭砸自己的腳，得不償失。一個(gè)不講誠信的地方、一家不講誠信的醫(yī)院、一個(gè)不講底線操守的地方政府，又如何獲得信任，如何可持續(xù)發(fā)展呢？

　　醫(yī)生：我們該如何取舍？

　　而對于醫(yī)生和醫(yī)院來說，「醫(yī)?！挂彩且粋€(gè)令人頭疼的問題；在丁香園論壇中，關(guān)于醫(yī)保的探討時(shí)有發(fā)生，在拋出問題的同時(shí)也不乏好的解決辦法。

　　@網(wǎng)友一：我的做法是，每次門診病人都寫復(fù)診門診病例本，特別是停藥、調(diào)整藥物及治療方案換藥時(shí)，列出證據(jù)，寫明理由。這樣就可開處方了，因?yàn)獒t(yī)保慢性病人在我們這門診病例本與處方一樣重要，并記得每次告知患者帶門診病例。

　　這樣有三個(gè)好處。1.診療有了依據(jù)；2.有了證據(jù)也不便于醫(yī)保的監(jiān)督管理；3.積累了長期完整的資料利于有效治療。

　　@網(wǎng)友二：我工作的是一個(gè)基層衛(wèi)生院，去年五月到今年一月份，醫(yī)保定額已經(jīng)用完，剩下的四個(gè)月面臨巨大壓力，用了超額，醫(yī)保會(huì)扣款，停藥，不現(xiàn)實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)那面壓力大不說，好不容易建立起來的雙方互信的患者肯定都要流失掉。

　　平時(shí)我們醫(yī)務(wù)科也在做處方限額，可是也耐不住城區(qū)基層醫(yī)院報(bào)銷比例稍高，醫(yī)保自然用的快，而且隨著我們醫(yī)務(wù)人員力量的加強(qiáng)，上級醫(yī)院專家的定期坐診，我覺得現(xiàn)在我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果按現(xiàn)在情況發(fā)展下去，完全可以實(shí)現(xiàn)患者合理分流，承擔(dān)起應(yīng)盡的醫(yī)療任務(wù)，可現(xiàn)在被醫(yī)保束縛，確實(shí)沒辦法，各位老師能不能幫想點(diǎn)辦法，讓我們良性發(fā)展下去？

　　@網(wǎng)友三：說說我們醫(yī)院的做法。一般醫(yī)保管理部門的額度分配都要趕在年中，有的還要拖到下半年，這種情況給我們習(xí)慣自然年管理的方式帶來很大不便。我們的醫(yī)保辦主任提前根據(jù)近些年的醫(yī)保支出情況及醫(yī)保定額情況進(jìn)行精確測算，指標(biāo)核算到科，按自然年預(yù)判，結(jié)果與醫(yī)保管理部門給出的定額指標(biāo)相差無幾。

　　我們也存在醫(yī)保定額不夠用的情況。越是大醫(yī)院矛盾越突出。我們這里的幾家中直醫(yī)院不考慮定額不定額，額度沒了就是現(xiàn)金。但多數(shù)醫(yī)院擔(dān)心患者的流失，給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)上帶來損失。

　　所以，一方面精確預(yù)算，核算到科，精確到月。另一方面，科室也要根據(jù)本科室的實(shí)際，核算到病種到病人。精確到月，并不是平均到月，根據(jù)病種不同，有的是有季節(jié)性差異的，或是其他時(shí)間特點(diǎn)，所以科室要做好調(diào)劑。我們每年給科室3次調(diào)劑機(jī)會(huì)，可以從淡季月份借用到忙季月份。管理手段還有好多，設(shè)計(jì)最適合你們的方案，推進(jìn)實(shí)施，科學(xué)管理，獎(jiǎng)罰分明，一定會(huì)收到良好效果。

　　@網(wǎng)友四：2015年已過近半，論壇里也陸續(xù)出現(xiàn)了超定額、超指標(biāo)的聲音，應(yīng)對的辦法也不一，但是想想社會(huì)保險(xiǎn)制度中「以收定支、收支平衡，略有結(jié)余」的這么一個(gè)基本方針，你就會(huì)不難發(fā)現(xiàn)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給醫(yī)院的定額或總額預(yù)付下的總額都不會(huì)讓醫(yī)院可勁的花都花不完。

　　這也符合另一個(gè)詞叫基本醫(yī)療保險(xiǎn)么，強(qiáng)調(diào)的是基本，那么超是必然不超反而是個(gè)問題，但是超多少合適，怎么應(yīng)對超這是擺在醫(yī)院醫(yī)保辦乃至整個(gè)醫(yī)院共同需要面對的問題，超了，有人說經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給的太少了，那么他給了，不管多少，它就在那里，愛花不花；也有人說了，給了我就花，管他多少，樂意怎么花就這么花，樂意超就超；有人說了，給了我就的琢磨、控制、分配到你科室主任頭上。

　　其實(shí)，對于超，要看對象，如果一家大型綜合醫(yī)院，各種險(xiǎn)種的患者比例占全院患者量得比重不是特別大（有的醫(yī)院現(xiàn)金患者，異地的等等），那他可以任意狀態(tài)對待醫(yī)保的各項(xiàng)政策（其實(shí)相反他們真的很重視醫(yī)保政策）。

　　另一種是基層醫(yī)院99%可能會(huì)來自城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合患者的收入，那么他們怎么辦，要么保持一種狀態(tài)不變，要么就有所突破，我覺得不管是大醫(yī)院還是小醫(yī)院都應(yīng)該重視醫(yī)保政策，都應(yīng)該去研究醫(yī)保給付的統(tǒng)籌基金，怎么去花，如何去花，花中柔和管理，花中體現(xiàn)智慧，醫(yī)保辦不是簡單的執(zhí)行，而是要參與，參與醫(yī)院的經(jīng)營，醫(yī)院的經(jīng)營也要充分考慮到醫(yī)保、參?；颊?。

　　總額預(yù)付不是簡單粗放，相反它恰恰倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)來共同參與控制費(fèi)用不合理增長，錢花好是種本事，花的有水平才能讓人佩服。

　　中國的醫(yī)療改革進(jìn)行數(shù)年，但目前仍存在服務(wù)公平性下降、效率低下等諸多問題；如果您是醫(yī)保辦主任或是臨床科室主任，在醫(yī)保管理方面有實(shí)際的探索和經(jīng)驗(yàn)，歡迎將稿件發(fā)送給我們，與更多的人分享。