《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)文件，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）于本月初公開(kāi)發(fā)布，關(guān)注度很高。其實(shí)這次頒布的《意見(jiàn)》是在2012年國(guó)家發(fā)改、衛(wèi)生、人社、民政和保監(jiān)五部委聯(lián)合頒發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》基礎(chǔ)上，再以國(guó)務(wù)院辦公廳名義進(jìn)一步將大病保險(xiǎn)擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)居民。
大病保險(xiǎn)的初衷是幫助城鄉(xiāng)居民有效防范災(zāi)難性疾病風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧和因病返貧。要實(shí)施好《意見(jiàn)》，就必須最大限度提高大病保險(xiǎn)經(jīng)辦效率，進(jìn)而較大幅度提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。然而，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，大病保險(xiǎn)還有不少難點(diǎn)。究竟有哪些難點(diǎn)？又如何破局？下面我們?cè)敿?xì)探討。
只有改變醫(yī)改投資方式，才能解決大病保險(xiǎn)的錢袋子問(wèn)題。
《意見(jiàn)》規(guī)定“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金”。由此可知，如果基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余多，那么大病保險(xiǎn)的籌資力度也就更大，保障水平也會(huì)更高。然而，盡管近年來(lái)有些地方的醫(yī)?；鹩行┙Y(jié)余，但那些只是暫時(shí)現(xiàn)象，隨著人口老齡化、人均壽命延長(zhǎng)、醫(yī)療新設(shè)備、新材料和新技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)療成本會(huì)逐漸增加。因此基本醫(yī)保基金結(jié)余也會(huì)越來(lái)越少，現(xiàn)在全國(guó)已經(jīng)有不少地方醫(yī)?；鹑氩环蟪?，所以指望用基本醫(yī)保結(jié)余支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用的運(yùn)作模式不會(huì)維持太久。
《意見(jiàn)》還規(guī)定“結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排”。同樣可見(jiàn)，如果當(dāng)?shù)卣畬?duì)醫(yī)改的投資能力越強(qiáng)，大病保險(xiǎn)的籌資力度也會(huì)越大，保障水平也就越高?？墒?，由于目前全國(guó)各級(jí)政府是一個(gè)“撒胡椒面”式的醫(yī)改投資方式：既要投資需方（幫助國(guó)民購(gòu)買基本醫(yī)保和提供醫(yī)療求助），又要投資供方（為公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行基本“包養(yǎng)”投入、為公立醫(yī)院基本建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備等投入、為公立醫(yī)院
藥品零差率補(bǔ)貼等），如果大病保險(xiǎn)再要政府出資，這會(huì)讓許多地方對(duì)醫(yī)改的財(cái)政投入捉襟見(jiàn)肘，力不從心。
在基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余前景不樂(lè)觀的同時(shí)，不少地方政府對(duì)醫(yī)改的投資能力也不足，所以要解決大病醫(yī)保的錢袋子問(wèn)題，必須改變政府對(duì)醫(yī)改的投資方式。具體作法是：改變現(xiàn)在政府“撒胡椒面”式的醫(yī)改投資方式，變直接投資供方（即醫(yī)療提供方）為間接投資供方；變既投資需方（即醫(yī)療需求方）又投資供方，為集中投資需方。只有這樣，政府才有能力直接較大幅度提高大病保險(xiǎn)的投資力度和保障水平，只有提高了保障力度，才能最有效的防范大病風(fēng)險(xiǎn)，防止因病致貧、因病返貧。有人說(shuō)這就是把五個(gè)手指頭收起來(lái)再打出去的“拳頭效應(yīng)”。
要想實(shí)現(xiàn)1+1+1＞3，必須建立經(jīng)辦“協(xié)同機(jī)制”
除了籌資之外，影響大病保險(xiǎn)效果的另一個(gè)關(guān)鍵因素是經(jīng)辦效率。大病保險(xiǎn)基金的支付壓力除來(lái)自自身的經(jīng)辦效率外，還來(lái)自預(yù)防保健和基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。因?yàn)?，如果預(yù)防保健沒(méi)有做好，生常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的人會(huì)更多，那么基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的基金支付壓力就會(huì)更大；如果基本醫(yī)保沒(méi)有經(jīng)辦好，進(jìn)入大病保險(xiǎn)的病人就會(huì)更多，那么大病保險(xiǎn)的基金支付壓力也會(huì)更大。目前我國(guó)的大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保和預(yù)防保健分別由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，三家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自為政，缺少“協(xié)同機(jī)制”。因此預(yù)防保健和基本醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)降低大病保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，既沒(méi)有壓力也不會(huì)有動(dòng)力，也沒(méi)有三方共贏的“協(xié)同效應(yīng)”。
那么，如何整合三種資源，充分發(fā)揮三者的“協(xié)同效應(yīng)”呢？首先，將現(xiàn)在分別由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的預(yù)防保健、由社會(huì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基本醫(yī)保和由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的大病保險(xiǎn)三種資源進(jìn)行整合，整合后統(tǒng)稱為基本健康保險(xiǎn)；同時(shí)，改變?nèi)医?jīng)辦機(jī)構(gòu)各自為政的現(xiàn)狀，由同一家健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本健康保險(xiǎn)；此外，將基本健康保險(xiǎn)由政府與健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)管理。為了減輕大病保險(xiǎn)的壓力，健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅會(huì)努力提高大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦效率，而且會(huì)努力提高基本醫(yī)保和預(yù)防保健的經(jīng)辦效率。如果大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率提高了，健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就更有能力、更愿意進(jìn)一步搞好預(yù)防保健工作。這樣就能顯現(xiàn)三者的“協(xié)同效應(yīng)”：1+1+1＞3。
只有打破壟斷，才能從根本上提升醫(yī)保經(jīng)辦效率
我國(guó)的基本醫(yī)保一直是管辦不分、政事不分的管理體制，因而導(dǎo)致全國(guó)的基本醫(yī)保都由社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)家壟斷。壟斷就沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力和創(chuàng)新動(dòng)力，因而一直沒(méi)有真正重視醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新：不是使用傳統(tǒng)、落后的按項(xiàng)目付費(fèi)，就是使用簡(jiǎn)單、粗暴的總額預(yù)付。這種“懶政”所帶來(lái)的結(jié)果必然是：過(guò)度醫(yī)療（包括過(guò)度用藥、檢查和手術(shù)等）、造假騙保和推諉病人等現(xiàn)象在全國(guó)極其普遍，而且久禁不止。由于基本醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失，必然將大量基本醫(yī)保病人推向大病保險(xiǎn)，給大病保險(xiǎn)基金帶來(lái)更大的支付壓力，因而會(huì)間接影響大病保險(xiǎn)水平。
其次，我國(guó)現(xiàn)有的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦也基本上是處于壟斷狀態(tài)，盡管《意見(jiàn)》規(guī)定“通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”，可是由于參保者個(gè)人沒(méi)有選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)力，所以，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一旦中標(biāo)后，只要能與當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)保持良好關(guān)系，只要不發(fā)生有重大社會(huì)負(fù)面影響的責(zé)任事故，只要基金不大量超支，即使大病保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量不如人意，該保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同樣能長(zhǎng)期經(jīng)辦下去。這種壟斷所帶來(lái)的結(jié)果同樣是低效率，直接影響大病保險(xiǎn)水平。
同時(shí)，我國(guó)的預(yù)防保健工作一直是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的經(jīng)辦模式：由區(qū)域內(nèi)所在的專門衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獨(dú)家經(jīng)辦，完全沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，基本上是一個(gè)“干多干少、干好干壞一個(gè)樣”的大鍋飯機(jī)制，這種經(jīng)辦模式的經(jīng)辦效率也是可想而知。由于基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及預(yù)防保健的經(jīng)辦效率都不高，所以，盡管政府對(duì)防病與治病的投資力度在逐步加大，可是城鄉(xiāng)居民的患病人數(shù)依然有增無(wú)減，看病依然貴和難。
所以，必須打破社會(huì)醫(yī)保（社會(huì)醫(yī)保包括基本醫(yī)保和由政府出資的大病保險(xiǎn)，但不包括商業(yè)重大疾病賠付保險(xiǎn)）壟斷局面，建立公平、公正經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。只有這樣，才能從本質(zhì)上提升醫(yī)保經(jīng)辦的效率。要打破社會(huì)醫(yī)保壟斷局面，首先，必須實(shí)行政府管辦分離。也就是現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，今后要么做“裁判員”要么做“運(yùn)動(dòng)員”。如果做“裁判員”則加入政府的監(jiān)管陣營(yíng)，協(xié)助行政主管部門搞好監(jiān)管工作；如果做“運(yùn)動(dòng)員”則加入醫(yī)療健康保險(xiǎn)經(jīng)辦陣營(yíng)，平等參與健康保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)。兩者只居其一。
其次，三種資源整合后的基本健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，由所有具有健康保險(xiǎn)資質(zhì)（包括公立、民營(yíng)、營(yíng)利、非營(yíng)利）的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或健康維護(hù)組織競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)辦。競(jìng)爭(zhēng)的方法并不是由當(dāng)?shù)卣畞?lái)組織招標(biāo)，而是由參保者個(gè)人（包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民）自己“用腳投票”：讓參保人帶上政府或企業(yè)的基本健康保險(xiǎn)（包括預(yù)防保健、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)）補(bǔ)貼及個(gè)人繳納的保費(fèi)，自主選擇一家健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或健康維護(hù)組織簽約。只要參保人能按規(guī)定繳納保費(fèi)，無(wú)論參保人的社會(huì)地位和身體狀況如何，任何保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和健康維護(hù)組織均不得拒簽，簽約期至少一年。
打破包括基本醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)醫(yī)保壟斷局面，不僅完全符合中央十八屆三中全會(huì)關(guān)于市場(chǎng)配置資源的
精神，也符合近年中央的醫(yī)改文件精神，而且已有不少地方在探索和實(shí)踐。如今年4月，安徽省政府辦公廳頒發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，盡管具體操作方法還有待改進(jìn)和完善，但該省在全國(guó)首開(kāi)全省基本醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的先河，其意義十分深遠(yuǎn)?；蛟S社會(huì)醫(yī)保獨(dú)家壟斷經(jīng)辦局面不久將徹底改變。也只有競(jìng)爭(zhēng)才能大幅度提高包括大病保險(xiǎn)在內(nèi)的基本健康保險(xiǎn)的效率。
中國(guó)醫(yī)改應(yīng)該抓住“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新紅利
建議各級(jí)政府認(rèn)真落實(shí)最近頒發(fā)的《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，積極鼓勵(lì)和支持互聯(lián)網(wǎng)公司組建健康保險(xiǎn)公司和健康維護(hù)組織，并自建醫(yī)療健康服務(wù)體系和專業(yè)團(tuán)隊(duì)，參與包括預(yù)防保健、基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)在內(nèi)的基本健康保險(xiǎn)（當(dāng)然也可同時(shí)承攬純商業(yè)性的重大疾病險(xiǎn)）經(jīng)辦競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)先進(jìn)的移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)科學(xué)技術(shù)，打破時(shí)空限制、節(jié)約時(shí)空成本，提高經(jīng)辦效率，讓包括城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的所有參保人享受方便快捷且質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療健康服務(wù)。
以上是筆者根據(jù)“413”移動(dòng)醫(yī)療模式（該模式在網(wǎng)上可搜索到詳細(xì)介紹資料）機(jī)制所提出的破局措施。
最后筆者認(rèn)為，檢驗(yàn)是否落實(shí)好《意見(jiàn)》的唯一標(biāo)準(zhǔn)，是城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)水平比過(guò)去是否有明顯提高，并不是當(dāng)?shù)卣疄榇蟛”ｋU(xiǎn)投了多少錢、做了多少事；而衡量城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)水平比過(guò)去是否有明顯提高的唯一標(biāo)準(zhǔn)，是患者個(gè)人從口袋中掏出的錢（含《目錄》外費(fèi)用）比過(guò)去少了多少，而不是大病患者看病報(bào)銷的比例和金額比過(guò)去多了多少。如果能認(rèn)真執(zhí)行這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，或許今后由國(guó)家給患者的醫(yī)改政策“紅利”就不會(huì)再像過(guò)去一樣，被飛速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用所吞噬。
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