如何管理基金—商保承辦大病醫(yī)保

　　國家鼓勵(lì)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病醫(yī)保，因此合理監(jiān)管大病醫(yī)?；?，使商保機(jī)構(gòu)在“保本微利”的原則下合理經(jīng)營大病醫(yī)保業(yè)務(wù)就尤為重要。2012年國家開始推動(dòng)大病保險(xiǎn)工作之初，太倉模式就已成為全國其他地區(qū)學(xué)習(xí)的榜樣。

　　得益于早已實(shí)現(xiàn)并軌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度基礎(chǔ)（統(tǒng)歸人社部），江蘇省太倉市大病醫(yī)保工作得以順風(fēng)順?biāo)剡M(jìn)行。在基本醫(yī)?；鹕杏薪Y(jié)余的前提下，太倉市開展大病醫(yī)保工作并交由中國人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司承辦。

　　據(jù)太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦介紹，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病醫(yī)保業(yè)務(wù)，需要監(jiān)管到位。首先，要嚴(yán)格遴選商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)資質(zhì)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢、管理成本方面都是嚴(yán)格審查的方面。其次是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的所有運(yùn)營成本都要定期接受相關(guān)部門監(jiān)管、政府審計(jì)。

　　國家規(guī)定由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病醫(yī)保，需堅(jiān)持“保本微利、收支平衡”的原則。從大病醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤馁M(fèi)用向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)，各地具體金額有所不同。健康界從太倉市人力資源和社會(huì)保障部獲悉，2012年太倉市為中國人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司提供績效服務(wù)費(fèi)為95萬元，基本業(yè)務(wù)費(fèi)102萬元。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承接大病保險(xiǎn)除可獲得服務(wù)費(fèi)用外，還可以從大病醫(yī)保結(jié)余基金中獲得一定比例的收益，其余需返還政府。據(jù)錢瑛琦介紹，太倉市2011年規(guī)定的提取比例為最高不超過5%。

　　根據(jù)太倉市人社局2013年大病醫(yī)保運(yùn)行報(bào)告，2012年該市有160萬大病醫(yī)保結(jié)余資金返回納入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金（若太倉市年度大病醫(yī)保基金發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，則用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金填補(bǔ)）。

　　如何支付基金—以醫(yī)療費(fèi)用為準(zhǔn)

　　如何界定“大病”？如何確定支付標(biāo)準(zhǔn)？日前，國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上明確，大病保險(xiǎn)以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為界定標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人自付部分超過一定額度，即可享受大病保險(xiǎn)。

　　大病保險(xiǎn)自付額度由相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行。健康界獲悉，太倉市可享受大病保險(xiǎn)的自付醫(yī)療費(fèi)用主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)范圍內(nèi)的政策性自付醫(yī)療費(fèi)用，但不包括以下所列十項(xiàng)內(nèi)容。

　　根據(jù)國家最新規(guī)定，大病醫(yī)保將以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用高低作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。這意味著以上海為代表的按病種進(jìn)行報(bào)銷的地區(qū)或許需要改變大病醫(yī)保支付判斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　在具體報(bào)銷金額方面，國家總體原則是要達(dá)到50%以上，各地根據(jù)人均收入和醫(yī)保支付能力等因素合理確定。對此，健康界從太倉市人社局官網(wǎng)獲悉，該市大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)線為1萬元。超過1萬元的報(bào)銷比例最低為53%。以此類推，自付醫(yī)療費(fèi)用越高，相應(yīng)地，獲得大病醫(yī)保補(bǔ)償金額越高。

　　醫(yī)療監(jiān)管是否到位關(guān)乎大病醫(yī)?；鹗欠衲軌虻玫接行Оl(fā)揮。據(jù)悉，太倉市醫(yī)保中心在醫(yī)保服務(wù)管理方面確定了一系列工作機(jī)制，防止過度醫(yī)療，以防影響大病醫(yī)?；鹬Ц?。

　　具體舉措包括實(shí)行總額控制醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，“總量預(yù)算，總額控制，按月?lián)芨叮甓葲Q算”。早在2012年，錢瑛琦就曾對外表示，太倉市將對醫(yī)院進(jìn)行總額控制，對不合理醫(yī)療行為進(jìn)行處罰。但由于缺乏頂層設(shè)計(jì)支持，對不合理醫(yī)療行為的評審、監(jiān)管、處罰等機(jī)制難以有效實(shí)施。

　　據(jù)悉，太倉市同時(shí)采取醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師管理機(jī)制，把監(jiān)管醫(yī)療行為和費(fèi)用從醫(yī)院延伸到醫(yī)師。此外，對醫(yī)療費(fèi)用采取實(shí)時(shí)預(yù)警監(jiān)控，建立醫(yī)療費(fèi)用正常指標(biāo)值體系，實(shí)現(xiàn)超標(biāo)自動(dòng)預(yù)警提示，實(shí)時(shí)針對性稽查。太倉市還同步啟動(dòng)病案遠(yuǎn)程評審機(jī)制，開發(fā)病案遠(yuǎn)程評審軟件，定期抽調(diào)病案組織專家遠(yuǎn)程在線評審。

　　針對大病醫(yī)保，國家明確基金來源，各地測算支付標(biāo)準(zhǔn)，商保機(jī)構(gòu)承接業(yè)務(wù)，相關(guān)部門監(jiān)管支付方式，大病醫(yī)保工作有序推進(jìn)。國務(wù)院明確在2015年全面推開大病保險(xiǎn)，但圍繞如何籌資基金、如何管理基金、如何支付基金的一系列問題亟待理順。