臨床病例

　　劉女士今年40多歲，在一家合資公司任會計。兩年前出現(xiàn)口渴、乏力、明顯消瘦的癥狀，經醫(yī)院檢查確診為2型糖尿病。此后，劉女士一直堅持正規(guī)治療，血糖控制良好，“三多一少”癥狀完全消失。去年春節(jié)前，由于公司年終業(yè)務較忙，經常熬夜、加班加點，搞得她整個人疲憊不堪。雖然經過春節(jié)小長假的休息放松，劉女士還是覺得老是調整不過來，自我檢測顯示血糖良好，但總感覺渾身沒勁，經常心慌、出汗、失眠，動不動就發(fā)火。飯量比以前見漲，人卻比先前更瘦了，這究竟是怎么回事呢？節(jié)后，劉女士來到醫(yī)院，通過進一步檢查發(fā)現(xiàn)，除了糖尿病之外，她又添了個新病——甲狀腺功能亢進（簡稱“甲亢”）。

　　一、糖尿病為何與甲亢結緣？

　　糖尿病與甲亢是臨床最常見的兩種內分泌疾病，兩者看似風馬牛不相及，但事實上，糖尿病合并甲亢的例子在臨床上并不少見，兩病既可同時發(fā)生，也可先后發(fā)生。有些患者在患甲亢同時出現(xiàn)糖尿病，是因為自身免疫紊亂同時殃及甲狀腺和胰腺，在這種情況下出現(xiàn)的糖尿病往往是1型糖尿病；而臨床更多見的是2型糖尿病合并甲亢，這是一種”一加一”的疊加關系，就是說是在2型糖尿病的基礎上又得了甲亢。

　　二、甲亢對糖尿病有何影響？

　　甲亢時，甲狀腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原異生，導致血糖升高；甲亢時胃腸道蠕動增快，促進腸道對葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高；甲亢往往合并交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多、活性增強，而兒茶酚胺屬于胰島素拮抗激素，可對抗胰島素的降糖作用；甲亢患者代謝旺盛，胰島素降解加速，導致體內胰島素相對不足。甲亢通過以上機制，導致糖耐量異常或糖尿病加重。

　　三、糖尿病合并甲亢的臨床表現(xiàn)

　　當糖尿病人發(fā)生甲亢時，患者糖代謝紊亂及“三多一少”癥狀會明顯加重，同時，還會表現(xiàn)出一些甲亢的癥狀，如心慌、手抖、怕熱、多汗、易饑餓、體重減輕、大便次數(shù)增多等等，有的患者出現(xiàn)心律不齊甚至心房纖顫，比較特異的表現(xiàn)是眼球突出、甲狀腺腫大。

　　四、如何發(fā)現(xiàn)糖尿病合并了甲亢？

　　糖尿病病情突然惡化，“三多一少”癥狀加重，并出現(xiàn)用糖尿病無法解釋的心慌、出汗、低燒、情緒不穩(wěn)、煩躁易怒、手顫等癥狀；或者病人血糖控制較好，但仍有明顯的乏力、消瘦、多食、易饑癥狀；或者血糖控制較好且無嚴重的心血管疾病，但有不明原因的心動過速；患者直系親屬中有甲亢患者或者患者本人以前曾經患過甲亢。凡有以上情況，要特別留意是否合并甲亢，及時作甲狀腺功能測定，如游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺激素（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）檢查，以進一步確診。

　　五、糖尿病合并甲亢該如何治療？

　　糖尿病合并甲亢的患者應在積極治療甲亢的基礎上，兼治糖尿病方可收到滿意的療效。

　　首先，糖尿病合并甲亢患者，由于消耗明顯增加，因此，與單純糖尿病者相比，要適當增加進食量，熱量攝入增加10%左右，注意多吃富含蛋白質、維生素、鈣質的食物，此外，還要注意限制含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等等。

　　其次，運動量要比單純患糖尿病者相應減少，且不能太劇烈，防止過多消耗能量，導致甲亢加重。

　　第三，糖尿病的治療。應視病情輕重采取相應的治療，輕者可選口服降糖藥治療，重者則需采用胰島素治療?？诜堤撬幰话氵x擇胰島素促泌劑或a-糖苷酶抑制劑，雙胍類藥物及胰島素增敏劑則須慎用，因前者會加重病人的消瘦，后者可能會加重甲亢病人的突眼、脛前浮腫等，其原因可能與胰島素增敏劑可引起水鈉潴留、眼球后脂肪組織增生和自身免疫加重有關。由于甲狀腺激素具有拮抗胰島素的作用，因此，糖尿病合并甲亢的病人藥物用量一般較單純患糖尿病患者要大。隨著甲亢的好轉，血糖亦日趨好轉，需注意及時減少降糖藥的用量，以免出現(xiàn)低血糖。

　　第四，甲亢的治療。有效地控制甲亢有利于病人血糖保持穩(wěn)定。應根據(jù)病情選擇抗甲狀腺藥物、手術或131碘治療?？辜谞钕偎幬镏委煹膬?yōu)點是療效肯定，相對安全，缺點是療程長、易復發(fā)、病人依從性差。比起治療單純性甲亢，這種病人抗甲狀腺藥物劑量應大些，療程應長些（1~2倍），用藥其間要注意經常監(jiān)測肝功、血象和甲功等；131碘治療甲亢，癥狀緩解比較迅速，一般3~4個月甲狀腺功能即可恢復正常，131碘治療對那些服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)明顯肝功異常、白細胞減少以及藥物過敏的患者，不失為一個好的選擇，其缺點是遠期甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高。對癥狀較重、甲狀腺腫大較明顯的成人甲亢，可采取手術治療。

　　小結：糖尿病與甲亢貌似風馬牛不相及，而事實上，兩者并存的情況臨床并不少見。兩者相互影響，一方面，甲亢可以加重糖代謝紊亂；另一方面，糖尿病可以加重甲亢的消瘦，從而形成惡性循環(huán)。此外，由于二者在癥狀上多有相似之處（如多食、消瘦、心悸等），所以當兩病并存時，其中之一常常會被漏診或誤診，尤其是先有糖尿病者易造成甲亢的漏診，往往把心悸、出汗、大便次數(shù)增多誤認為是糖尿病合并植物神經功能紊亂所致。因此，臨床上當一個糖尿病人血糖不明原因失控或者其癥狀難以完全用糖尿病來解釋時，應當注意排除是否同時合并甲亢。