根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中給出的數(shù)據(jù)，藥品收入是公立醫(yī)院最主要的收入來源之一，幾乎與醫(yī)療服務(wù)收入相等。2007年，所有公立醫(yī)院的藥品收入高達2023多億元。“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院收入的主要來源。

　　今年，新醫(yī)改方案給出了公立醫(yī)院改革的一些原則性意見，并且提出在未來的3年內(nèi)鼓勵各地方積極試點。其中比較清楚的措施是取消藥品加成政策，根除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

　　這是否可行呢?

　　值得注意的是，其他類型的公立醫(yī)療機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健院等，同樣存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情形。2007年，全口徑公立醫(yī)療機構(gòu)的總收入為6658億元，其中藥品收入為2704億元，占總收入的40.61%。

　　取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實現(xiàn)“藥品零差價”政策后，這些公立醫(yī)院的藥品收入(2023億元)至少要損失15%，即304億元。這些損失從哪里能補回來?俗話說，堤內(nèi)損失堤外補;如果在堤外找不到堅實的土地，公立醫(yī)院(乃至所有公立醫(yī)療機構(gòu))的改革豈不是空中樓閣?

　　根據(jù)新醫(yī)改方案，公立醫(yī)院不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，其藥品出售收入的損失，通過如下三個途徑來補償：1.增設(shè)藥事服務(wù)費。2.增加政府財政補助。3.調(diào)整(其實是提高)醫(yī)療服務(wù)收費。最后一項措施，很難受到民眾的歡迎。因此，可行的措施只能在前兩項措施中進行選擇。第二項措施在財政上是行不通的。未來3年政府用于推進新醫(yī)改的預算支出盡管高達8500億元，其中在公立醫(yī)院的投入最多估計在500億元。問題在于，這500億元的大部分不大可能是新增的政府投入。因此，增加政府財政補助的確是一條新堤壩。

　　看起來，最為靠譜的補償途徑是增設(shè)藥事服務(wù)費。藥事服務(wù)費就是處方費。病人到醫(yī)療機構(gòu)看病，醫(yī)生們每開一個處方，收取一筆定額處方費。2007年，各地政府辦醫(yī)療機構(gòu)的門急診人次為13億。如果假定每次診療病人都獲得一個處方，平均每個處方20元，那么藥事服務(wù)費總額為260億元。這筆收入可以在相當大的程度上彌補取消藥品加成政策給公立醫(yī)療機構(gòu)帶來的損失，但距離完全彌補304億元的損失，尚有一定的缺口。

　　處方費定額的目的，是為了遏制醫(yī)生們開大處方的沖動。制定此項政策的考慮是：既然醫(yī)生們(或醫(yī)療機構(gòu)本身)從每一個處方中賺取的利潤是一個定額，那么顯然沒有必要開大處方。這種愿望是良好的，但是在實踐中會不會如政策設(shè)計者所愿，很難說。俗話說，上有政策、下有對策。針對定額處方費的制度安排，醫(yī)療機構(gòu)(以及擁有處方權(quán)的醫(yī)生們)可能會有兩種行為：其一是分解處方，即讓每一份處方的藥品數(shù)量減少，從而設(shè)法增加診療人次。其二，單張?zhí)幏降慕痤~是大是小，取決于其他因素。假如醫(yī)療機構(gòu)不能靠開大處方賺取15%的藥品加成利潤了，但是如果醫(yī)藥企業(yè)的回扣依然存在，那么醫(yī)生們也愿意繼續(xù)開大處方。

　　此外，不論醫(yī)生的處方行為如何，只要公立醫(yī)院的藥品采購價不降低，問題還是沒有解決。眾所周知，公立醫(yī)院存在的最大問題是“藥價虛高”，有時其藥品采購價高于同地區(qū)社會零售藥店中同款藥品的零售價;更有甚者，在可比的情形下，公立醫(yī)院要比社會零售藥店的藥品貴很多。造成這種局面的根本原因在于公立醫(yī)院沒有關(guān)注藥品性價比的內(nèi)在動力。

　　總而言之，設(shè)立藥事服務(wù)費這條堤壩，看起來不一定會堵住醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度漏洞，也不一定能解決公立醫(yī)院的“藥價虛高”問題。

　　對于老百姓來說，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，他們的藥費可能會降低15%。但是，病人的醫(yī)藥費賬單中不僅會新增一項藥事服務(wù)費，其實相當于掛號費上漲了20元。對于疾病纏身(或俗稱“藥罐子”)的人，的確可以省下不少藥費。但是，對于一般的小病患者來說，好處并不明顯?？梢哉f，公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，并不意味著多數(shù)老百姓看病治病會少花很多錢。

　　新醫(yī)改方案明確提出兩點改革原則：其一，藥事服務(wù)費將由醫(yī)保來支付(或許不會全額支付，但至少會支付大頭兒)。其二，醫(yī)療服務(wù)收費是否提高以及如何提高，將由有關(guān)利益相關(guān)方進行協(xié)商。換言之，醫(yī)保將為提高的醫(yī)療服務(wù)收費部分埋單。

　　說來說去，“以藥養(yǎng)醫(yī)”能否取消，乃至公立醫(yī)院能否改革，歸根結(jié)底取決于全民醫(yī)保的實現(xiàn)和醫(yī)療保障水平的提高。沒有醫(yī)保埋單，單方面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，對于老百姓來說，是換湯不換藥。對于醫(yī)護人員來說，則是堤內(nèi)損失堤外難補。因此，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的真正處方在于全民醫(yī)保。

　　取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是公立醫(yī)院改革的一步妙棋，但是必須要等到醫(yī)療保障體系構(gòu)建出全民醫(yī)保的雄厚外勢，這手棋才能落子。