醫(yī)藥冰火兩重天，正當醫(yī)藥企業(yè)為先行開啟二次議價的一些地區(qū)藥品采購價格直降20%以上寒心不已時，卻驚訝地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構醫(yī)改政策設計中原本并未涉及二次議價部分的企業(yè)讓利，而正在推行的醫(yī)療費用結構性調整設計方案中出現(xiàn)嚴重疏漏和偏差，導致醫(yī)療機構不僅直接拿走醫(yī)藥企業(yè)遠遠超過醫(yī)院藥品加成的二次議價讓利部分，同時又從國家及醫(yī)療費用大幅調整中得到雙重收益，而利益嚴重受損的則是國家、民眾和廣大醫(yī)藥企業(yè)。

　　醫(yī)院獲利遠超雙倍加成

　　各地藥品加成幅度在10-15%不等，二次議價讓利幅度早已超出上述范圍。各省市二次議價正進行得如火如荼，而現(xiàn)行擬對醫(yī)療機構診療費用、人員薪資等進行結構性調整時卻仍按政策設計之初取消藥品加成后醫(yī)院藥品收入上的減少全部由國家財政補貼及提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療費用進行平衡和補償，全然忘記了二次議價的存在。

　　與此同時，公立醫(yī)院試點改革指導意見中試點醫(yī)院30%藥占比+20%耗材占比合計50%的費用控制目標與以往全國平均40-45%左右的藥占比相比只增不減，檢驗費占比數(shù)年前即已達30-35%，仍會狂飆不已。對民眾和國家而言，支出負擔并沒有減輕，更有可能繼續(xù)加速增長。加上診療費、手術費等大幅上漲，控制醫(yī)療費用增長的美好初衷實現(xiàn)起來真真切切不那么容易，更有可能與之漸行漸遠。

　　國家對取消藥品加成地區(qū)和醫(yī)院已做部分財政支持，同時各項醫(yī)療費用已作大幅調整，先行的一些試點醫(yī)院經過論證可基本實現(xiàn)收支平衡，那么二次議價大幅砍殺醫(yī)藥企業(yè)利潤，讓企業(yè)失去生存空間是否真的有必要，二次議價企業(yè)讓利部分又去了哪里？

　　如果醫(yī)療機構藥品收入上的結構性虧空不是靠提升自身專業(yè)化管理和經營能力來消化和彌補，而是要醫(yī)藥行業(yè)來承擔，手握二次議價企業(yè)巨額讓利，為何又將手伸向國家和民眾，一手要補貼，一手要提價，醫(yī)療費用如何能降得下來？

　　如果醫(yī)療費用繼續(xù)猛漲，遠遠超出以藥養(yǎng)醫(yī)時代，醫(yī)改演變成轟轟烈烈的藥改導致醫(yī)藥行業(yè)嚴重萎縮，醫(yī)療機構不僅無須承擔任何責任和損失，相反內外兼收玩起了空手道多重獲利。對醫(yī)療機構與醫(yī)藥企業(yè)如此天壤之別的政策設計是否嚴重失衡？醫(yī)改究竟為何而改，為誰而改？醫(yī)改設計是否前后連貫、周密系統(tǒng)？醫(yī)改專家是否真正了解醫(yī)療機構和醫(yī)藥行業(yè)之經營管理？

　　這樣的政策設計唯一利好的受益方甚至醫(yī)改的主體確保對象都只有醫(yī)療機構單一一方，醫(yī)改的政策設計和目標主體與評價主體是否出現(xiàn)了嚴重偏差？以犧牲國家利益、民眾利益和醫(yī)藥行業(yè)利益確保醫(yī)療機構非但不受任何影響，反而利益翻倍。

　　這樣的醫(yī)改定位只會將醫(yī)療機構繼續(xù)寵溺，聽之任之，而不是以患者為本，市場化競爭，企業(yè)化運營，自然無法提及有效控制與降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療機構規(guī)范化服務質量，繼續(xù)加大醫(yī)療機構商業(yè)賄賂和貪腐問題的風險性與嚴重性。

　　二次議價之于企業(yè)

　　無論是在省標基礎上進行二次議價，還是對醫(yī)療機構進行直接讓利，二次議價都讓眾多醫(yī)藥企業(yè)直呼吃不消。取消公立醫(yī)院加成除個別省份在全省推行外，其他省份只是在部分試點醫(yī)院進行。而二次議價則是以地級市和省級、市級醫(yī)院等為單位進行。兩者外延偏差很大。未取消藥品加成的醫(yī)院一邊享受加成收益，一邊勒令企業(yè)大幅讓利，以藥養(yǎng)醫(yī)更加洶涌，著實讓人看不懂。

　　醫(yī)院實行零差率，藥品加成損失由國家財政進行部分補貼，其他已從大幅上調醫(yī)療費用中予以補償，二次議價實際是將藥品金額占比繼續(xù)壓縮還是直接補貼醫(yī)療機構使其繼續(xù)超額享受以藥養(yǎng)醫(yī)政策引入關注，20%的讓利幅度不僅使得醫(yī)院獲利遠超藥品加成，同時又以取消醫(yī)藥加成的名義從國家財政和醫(yī)療費用調整中雙重獲利。二次議價該不該進行，合理幅度應控制在多少引起業(yè)內廣泛爭議。

　　而如果從企業(yè)角度來算這筆賬，二次議價讓幅如果普遍定在20%，意味著企業(yè)產品凈利直接下降20%，已超過醫(yī)藥行業(yè)平均利潤率。不僅基藥、低價藥無法生存，新藥同樣岌岌可危。

　　相當多的產品去除企業(yè)前期巨額研發(fā)投入、營銷投入、固定資產投入、人員薪資、稅費、融資貸款財務費用等各項名目繁多、代價不菲的開銷，毛利未必高于此，又如何能夠承受？如果二次議價繼續(xù)推行，受益的無疑只能是價格真正虛高的產品，將其他并非虛高的產品全部清理出局，引發(fā)行業(yè)性的危機和不科學、不公允現(xiàn)象。

　　之前曾幫助一些地區(qū)設計兼具二次議價和藥房托管雙向功能的集中采購配送方案，取消加成所致醫(yī)院收入損失由國家財政承擔部分，其余由藥品企業(yè)托管費用中予以補償（費用額度在5-10%）即可確保醫(yī)療機構與以往相比不受任何影響。

　　如果醫(yī)療機構大幅上調醫(yī)療費用，國家財政補貼和托管費用補償則應相應進行縮減或取消。確保政府投入不浪費、國家財政支出和企業(yè)負擔控制在合理范圍，不同產品費率科學調配，不會簡單一刀切。政策設計更加專業(yè)化、全面而系統(tǒng)，科學共擔，國家、民眾、醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)可以和諧共榮。

　　同樣，如果只做結構性調整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對個體費用和總費用增長不加控制，未建立起有效的處方先審核再劃價的規(guī)范化監(jiān)管制度和患者權益保障制度，大處方依舊，大檢驗、高耗材來襲，加之手術費、診療費等大幅提高，只會繼續(xù)全面推高醫(yī)療費用。

　　中國式醫(yī)改獨具國情特色，如果簡單照搬俄羅斯，就會使民眾失去滿意的醫(yī)療服務質量和先進的診療技術與用藥；如果簡單照搬西方，以海外醫(yī)療費用為模板，只會繼續(xù)加劇民眾就醫(yī)貴。如何有效控制醫(yī)療費用無序增長，同時有效提升醫(yī)療服務質量和水平，方應成為醫(yī)改的實質核心與目標，兩者缺一不可。