福建三明市從2012年啟動公立醫(yī)院綜合改革以來，以政府管理體制改革為先決條件，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，藥品價格水分基本“擠出”，醫(yī)藥費用結構已近合理，百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實現平穩(wěn)運行，基本實現了財政(醫(yī)?；?、醫(yī)院和百姓多方共贏的目標。

　　三重體制機制難題呼喚醫(yī)改

　　與全國多數地方一樣，在公立醫(yī)院改革前，三明原有醫(yī)藥衛(wèi)生及醫(yī)療保障體制機制存在諸多弊端，如何勇淌醫(yī)改“深水區(qū)”，打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”，成了擺在三明面前的一個難題。

　　管理體制“多龍治水”，政府辦醫(yī)責任不明確。三明市衛(wèi)生局黨委書記包書彬說，醫(yī)改之前，相關領域往往由2個或以上的政府領導管理，政令不一；在具體管理部門上，衛(wèi)生部門負責醫(yī)療業(yè)務管理，人事編制部門負責編制核定和人事、工資管理，發(fā)改部門負責醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和基本建設，存在“多頭管理”現象。

　　同時，政府把醫(yī)院等同于一般事業(yè)單位，在人事管理上定編定人定崗，實行院長任命制和職務級別制；在薪酬管理上實行事業(yè)單位的檔案工資制；在機構設置上按行政區(qū)域設立，使得公立醫(yī)院處于無序競爭狀態(tài)，城市大醫(yī)院的“虹吸現象”日益嚴重，醫(yī)療資源浪費與緊缺并存。

　　職工醫(yī)保嚴重虧損，醫(yī)保政策不統(tǒng)一和雙軌制為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供空間。三明市衛(wèi)生局副局長余修芹介紹說：“三明是老工業(yè)城市，退休人員比重較高，2010年三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支14397萬元，財政無力兜底，當時基金欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元。”

　　余修芹說，在醫(yī)保政策上，城鎮(zhèn)職工實行職工醫(yī)保政策，城鎮(zhèn)居民實行居民醫(yī)保政策，農村實行新農合政策，出現繳費標準不一、享受醫(yī)保政策不一的問題。不論哪一類的醫(yī)保政策，都采取政策內、政策外的雙軌制報銷辦法，這就使政策外醫(yī)藥費用游離于監(jiān)控之外，為醫(yī)院“創(chuàng)收”提供了空間。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”現象讓百姓“看病貴”。三明市委常委、三明深化醫(yī)改小組組長詹積富為記者算了一筆賬：“改革前，我們對藥品流通領域進行了摸底，發(fā)現藥品企業(yè)通過省外企業(yè)倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構獲得15%的藥品加價，醫(yī)藥代表獲得20%左右推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費。藥價虛高直接導致醫(yī)療資源的嚴重浪費，讓患者花了不少冤枉錢，吃了不少冤枉藥。過度檢查、過度用藥、過度治療的現象普遍存在。”

　　體制改革先行“三醫(yī)聯(lián)動”淌“深水區(qū)”

　　針對上述共性問題，三明醫(yī)改初始就定下“三個回歸”的目標：公立醫(yī)院回歸到公益性質、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能，以政府管理體制改革為先決條件，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”觸動醫(yī)改“深水區(qū)”。

　　“醫(yī)院改革必須首先明確誰改、改誰問題。”詹積富表示，三明將涉及公立醫(yī)院改革的有關醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門，集中到一位市領導分管，充分授權，全權負責；同時建立健全現代化醫(yī)院管理制度，實行醫(yī)院院長聘任制。

　　在改革醫(yī)療體系方面，三明實行嚴格績效考核的院長年薪制。通過由財政全額支付，依據考核結果確定院長年薪，促使院長主動將更多的精力致力于加強對醫(yī)院的科學化、精細化管理，提升醫(yī)療服務能力。2014年，三明全市22家縣級以上醫(yī)院院長年薪最高38.13萬元，最低20萬元。

　　對于醫(yī)生，三明實行以年薪制為核心的薪酬制度，落實向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得的分配制度，工資總額只與手術治療等醫(yī)護人員的活勞動量相關，抑制醫(yī)生開大處方、大檢查的沖動。通過調整醫(yī)療收費價格、藥品限價采購等改革措施，三明公立醫(yī)院的醫(yī)藥收入結構也發(fā)生了變化。

　　在改革醫(yī)藥體系方面，余修芹介紹說，三明通過對重點藥品進行監(jiān)控；建立黑名單制度，對被發(fā)現有回扣品種的藥品生產(配送)企業(yè)，列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，取消該生產(配送)企業(yè)所有藥品在三明市公立醫(yī)療機構的供貨資格；實行限價采購，嚴格實行集中采購配送等方式，嚴格控制藥品采購價格。醫(yī)院只管用不管購，由此切斷藥商與醫(yī)院之間的利益鏈條；同時，在公立醫(yī)院實施藥品和耗材零加成，切斷醫(yī)院“以藥補醫(yī)”鏈條。

　　醫(yī)保體系改革方面，三明醫(yī)療保障管理中心主任徐志鑾表示：“三明在全國率先將原來分別隸屬于人社部門、衛(wèi)生部門的24個醫(yī)?；鸾涋k機構進行整合，組建成市醫(yī)管中心，將全市三類醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，實行醫(yī)保政策城鄉(xiāng)一體化，差別化的報銷補償政策。拉開不同級別定點醫(yī)療機構之間的起付線、報銷比例差距，進一步向基層醫(yī)療機構傾斜。”

　　同時，三明打破門診與住院的界線，實行門診統(tǒng)籌，引導參保人員在門診就醫(yī)常見病、多發(fā)病，減少“掛床”住院，降低住院率;提高基層門診報銷比例，降低參保人員的門診醫(yī)療費用。

　　“多方共贏”醫(yī)改成效初顯

　　詹積富介紹說，通過三年來的改革，三明醫(yī)改取得階段性成效，表現在：藥品價格水分基本“擠出”，醫(yī)藥費用結構已近合理，百姓看病負擔有所減輕，“三保”基金實現平穩(wěn)運行，基本實現了財政(醫(yī)?；?、醫(yī)院和百姓多方共贏的目標。

　　醫(yī)藥總收入增幅明顯放緩，醫(yī)院收入結構進一步優(yōu)化。2014年1-11月，三明22家醫(yī)院醫(yī)藥總收入同比增長11.65%，相比于2006-2011年均19.4%的增長速度，明顯放緩。2011年改革之前，醫(yī)院的醫(yī)務性收入占總收入的比重在39%左右，而改革后的2014年前11個月，醫(yī)務性收入占醫(yī)藥總收入63.01%，藥占比也從2011年的46.77%下降到2013年的28.21%，扭轉了前些年藥品費較快增長的趨勢。

　　患者住院次均費用明顯下降。2013年，出院者平均醫(yī)藥費用從2011年的5020.99元降為2013年的4692.32元，下降6.55%，過去幾年以來次均費用較快增長的勢頭得到遏制。無論是職工還是城鄉(xiāng)居民，住院次均自付金額都比改革前明顯下降。

　　醫(yī)務人員收入待遇大幅提高。2011年22家公立醫(yī)院工資總額為2.93億元，2013年為7.09億元。

　　病人轉外就醫(yī)有所下降。改革前，2011年三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉外就醫(yī)住院人次與基金支出占比分別為7.34%、13.48%，2014年為7.12%、11.32%。

　　醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行更加安全。醫(yī)改后，在職工贍養(yǎng)比逐年加重的情況下，2014年三明全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余5688萬元。

　　公立醫(yī)院財務狀況保持平穩(wěn)。醫(yī)院在實行年薪制大幅提高醫(yī)務人員薪酬水平的情況下，借助醫(yī)療服務項目價格調整和自身服務能力的提升，財務狀況總體良好，2013年三明22家公立醫(yī)院業(yè)務收支結余1364萬元，其中半數醫(yī)院業(yè)務收支為正結余，呈現收支基本持平并略有盈余的狀況。