總理力點贊，湛江醫(yī)改模式要火！

2015-04-14 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：廣東省湛江市在具體實施城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時在城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險中引入商業(yè)保險，放大保障效應(yīng)，減輕政府負(fù)擔(dān)，并方便參保群眾看病就醫(yī)，提高醫(yī)療保障管理水平和運行效率，實現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方共贏，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本。

　　據(jù)中新網(wǎng)報道，4月10日至11日，國務(wù)院醫(yī)改辦副司長姚建紅一行對醫(yī)保“湛江模式”進(jìn)行為期兩天調(diào)研。姚建紅表示，實踐證明，醫(yī)保“湛江模式”符合國家醫(yī)改發(fā)展方向，初步實現(xiàn)了醫(yī)改的目標(biāo)和要求，為完善國家決策提供了實踐基礎(chǔ)。

　　另據(jù)媒體報道，2015年3月25日，李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，確定今年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作。會上，李克強談到廣東湛江的醫(yī)改實踐，認(rèn)為這種做法既減輕了財政壓力，也提高了報銷上限，讓老百姓切實得到了實惠。

　　李克強介紹，今年政府要在財政壓力極大的情況下，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。“但這筆錢怎么花，必須好好研究，把帳算好、算精。”他說，“要充分發(fā)揮商業(yè)保險的放大效應(yīng)。”。他建議為醫(yī)療保險做一個精算，讓商業(yè)醫(yī)保盡快發(fā)展壯大起來，李克強充分鼓勵社會辦醫(yī)、社會探索，發(fā)揮市場作用。

　　什么是“湛江模式”

　　廣東省湛江市在具體實施城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革時在城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險中引入商業(yè)保險，放大保障效應(yīng)，減輕政府負(fù)擔(dān)，并方便參保群眾看病就醫(yī)，提高醫(yī)療保障管理水平和運行效率，實現(xiàn)參保人、政府、醫(yī)院、保險公司四方共贏，成為商業(yè)保險參與新醫(yī)改建設(shè)的典型樣本，走出了一條“城鄉(xiāng)一體，市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險”的醫(yī)保新路子，被業(yè)界稱為“湛江模式”。

　　主要做法

　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌覆蓋“城鎮(zhèn)+農(nóng)村”，惠及城鄉(xiāng)居民。湛江市政府于2009年1月實現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌，建立起城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保的全民醫(yī)保體系。目前，湛江市醫(yī)保覆蓋率達(dá)98%。

　?。ǘ├U費拆分為“管理+經(jīng)營”兩部分，放大保障效應(yīng)。在政府財政支出和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不變下，個人繳費85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出，其余15%用于購買保險公司大額醫(yī)療補助保險服務(wù)，服務(wù)范圍擴大至城鄉(xiāng)所有居民和多元化健康管理。

　?。ㄈ┩七M(jìn)“基本+補充”一體化管理，降低運行成本。在政府部門主導(dǎo)下，建立以基本醫(yī)療為主、大額補助為輔的全民醫(yī)療保障體系，保險公司參與基本醫(yī)療和補充醫(yī)療管理服務(wù)，對基本醫(yī)療和補充醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)行一站式業(yè)務(wù)受理。

　?。ㄋ模嵤?ldquo;信息+資金”全程監(jiān)控，提高管理水平。建立市社保部門、醫(yī)保定點醫(yī)院和人保健康的合作機制以及風(fēng)險防范機制，通過信息管理系統(tǒng)，對參?；颊邚娜朐旱匠鲈哼M(jìn)行全程監(jiān)控，以改革付費方式為突破口，結(jié)合醫(yī)保基金的承受能力以及醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布實際，建立完善“總量控制、病種加定額，按月預(yù)付，年終清算，合理補償”的支付制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，同時建立大病醫(yī)保信息通報制度和保險承辦激勵約束機制。

　　改革成效

　?。ㄒ唬┤罕姳Ｕ铣潭忍岣?。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二、三類醫(yī)院報銷比例分別為85%、80%、70%、50%，大病保險最高支付限額一檔提高到30萬元，二檔50萬元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施普通門診統(tǒng)籌。

　　參保群眾可就近就醫(yī)，并通過異地和雙向轉(zhuǎn)診、全國性合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、診療綠色通道等服務(wù)享受到更全面醫(yī)療服務(wù)。

　?。ǘ┱畽C構(gòu)負(fù)擔(dān)降低。保險公司接受社保部門委托，開展全部基本醫(yī)療就醫(yī)巡查、現(xiàn)場監(jiān)督和費用審核工作，減少社保工作負(fù)擔(dān)和行政成本支出。

　?。ㄈ┽t(yī)療資源充分利用。通過對不同級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例等進(jìn)行差別規(guī)定，引導(dǎo)參保群眾根據(jù)需要就近就醫(yī)，既緩解重點醫(yī)院就醫(yī)壓力，降低人均住院費用，也在一定程度上解決了基層醫(yī)療機構(gòu)病源不足、資源閑置問題。

　　值得一提的是，保險公司的監(jiān)督和介入，有效遏制了醫(yī)生不合理用藥行為。“湛江模式”強化醫(yī)療服務(wù)的有效約束和監(jiān)督，有效控制掛床、小病大治等不合理醫(yī)療行為。也有助于緩解重點三級醫(yī)院就醫(yī)壓力大，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)病源不足的問題。