2009年，中國啟動了新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，經過幾年的努力，醫(yī)改取得顯著進展，但是困擾醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展的體制性、結構性等深層次問題依然沒有解決。針對新一輪醫(yī)改后存在的問題，中國發(fā)展研究基金會于2013年成立了“中國醫(yī)藥衛(wèi)生改革研究”課題組開展研究，并于近日形成了一系列務實、可操作的政策建議，以期為中國政策制定者提供借鑒，促進中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進程。

 

 

 

　　對于2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，中國發(fā)展研究基金會“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”課題組組長、中國發(fā)展研究基金會秘書長盧邁認為，這次改革“方向正確、效果顯著”，表現(xiàn)在三個方面：醫(yī)療保險覆蓋的人數(shù)現(xiàn)在達到全國人口的95%以上；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系已經基本建立；基本公共服務均等化取得很大成績。

 

　　盡管如此，在健康領域，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的許多問題還需要細化和研究。“我們面臨的一個主要矛盾就是，公眾不斷擴展的健康服務需求和國家有限的資源供給之間的矛盾。解決這個矛盾，不能簡單從看病著眼，而應該從更廣的大健康管理的視角來看待。”盧邁說。

 

　　中國人口健康正在迎來越來越多的新風險。以慢性病為例，在過去短短幾十年里，中國的人口健康就完成了從傳染病向慢性病的流行病學模式轉變。據預測，未來20年內，40歲以上人群中慢性病患者人數(shù)將呈兩倍甚至三倍的增長態(tài)勢。

 

　　課題組成員、中國疾病預防控制中心慢性病中心書記李志新警告說，目前中國面臨的主要人口健康威脅是以高血壓和糖尿病為代表的慢性病持續(xù)流行、健康危險因素的廣泛存在、人口老齡化的加劇以及道路交通傷害問題日益嚴重，“若不加以應對和控制，這些威脅人口健康的因素將持續(xù)存在。”

 

　　和中國未來人口健康的主要挑戰(zhàn)相伴的是，由于國家資源有限，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力不足，效率有待提升。

 

　　來自課題組的數(shù)據顯示，按照目前我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重穩(wěn)定在5%？6%之間并逐年增長推算，按照目前的趨勢和增速，預計到2020年，我國醫(yī)療衛(wèi)生支出的總費用將達到6.3萬億元，國家財政支出壓力將進一步增加。

 

　　與此同時，“強基層”一直是新醫(yī)改的重點任務之一，但實際上，2009年以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務(診療人次)占比呈現(xiàn)下降趨勢，2013年比2009年下降了2.6個百分點，而同期三級醫(yī)院的診療人次占比上升了4.4個百分點。

 

　　“好的醫(yī)生都抽到三級醫(yī)院，二級醫(yī)院把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吸過來，這凸顯出巨大的機構間的不平衡?；鶎俞t(yī)療服務提供能力較弱成為制約中國醫(yī)療衛(wèi)生服務提供能力的瓶頸。”課題組成員、對外經濟貿易大學教授、WHO駐華代表處專家于保榮說。

 

 

　　針對中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制面臨的主要矛盾，中國發(fā)展研究基金會“中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”課題組組織中外方12個專家團隊，從人口健康趨勢、健康促進模式、可持續(xù)性籌資、醫(yī)療服務供給能力、醫(yī)藥和醫(yī)療服務創(chuàng)新以及環(huán)境健康風險六個專題展開研究，并赴中國國內多地和美國、瑞士、德國等地進行實地調研，在此基礎上，提出了中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的未來方向和關鍵領域。“新階段的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應繼續(xù)堅持‘保基本、強基層、建機制’的基本原則，以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加公平可及為主要目標，確立以大健康為導向的發(fā)展方向，加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和效率，合理控制衛(wèi)生費用，努力實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，維護人民的健康權益。”課題組的研究報告顯示。

 

　　具體而言，未來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應協(xié)同推進四個關鍵領域：確立以大健康管理為導向的醫(yī)藥衛(wèi)生體制；提升基層及醫(yī)院系統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力和效率，完善分級診療體系，努力實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置；增加衛(wèi)生籌資水平，調整衛(wèi)生籌資結構和投入結構，提高資金使用效率，推動保險和支付領域的深入改革；鼓勵醫(yī)療領域科技創(chuàng)新，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、質量和效率。

 

　　數(shù)據顯示，目前我國每年新增出生缺陷例數(shù)高達90萬例，部分出生缺陷發(fā)生率呈上升態(tài)勢。圍產期出生缺陷總發(fā)生率由2000年的109.79/萬上升到2011年的153.23/萬。“這對于家庭、整個社會都是非常沉重的負擔，而這點是完全可以防止的。”盧邁說。

 

　　盧邁表示，出生缺陷、殘疾和失能已經逐漸成為影響我國人口健康的重大問題，醫(yī)藥衛(wèi)生體制向大健康管理轉變，需要從全生命周期角度關注人的健康。在他看來，有五個方面特別值得注意：圍孕期、嬰幼兒的營養(yǎng)、青年時期由于工作環(huán)境、工傷、車禍等造成的健康損害、老年人口的保健以及環(huán)境問題。

 

　　“目前，我國在健康數(shù)據的采集和利用方面比較薄弱，應該重視信息支撐在決策過程中的基礎性作用，逐步建立大數(shù)據平臺下高質量的疾病及危險因素監(jiān)測系統(tǒng)和死因監(jiān)測系統(tǒng)。在控制主要慢性病方面，建議設立心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病國家重大疾病防控專項，同時全社會要提倡控煙、減鹽、改善膳食和增加身體活動以及減少有害飲酒。”李志新說。無獨有而，高端私人醫(yī)生服務微信公號kgn091主編高師傅日前參加國務院發(fā)展研究中心主辦的“中國發(fā)展高層論壇2015”活動，輝瑞公司董事會主席、首席執(zhí)行官伊恩·瑞德在臺上發(fā)言也表示，實現(xiàn)健康中國目標的很重要的一環(huán)就是要個人承擔對管理自身健康的責任。沒有一個國家的預算能夠滿足人們所有的衛(wèi)生需求，除非人們自己承擔起自我健康管理的責任。

 

　　于保榮建議，在提高中國醫(yī)療服務提供體系能力的路徑方面，未來的醫(yī)改需要在管理體制上劃分政府與市場職責，在運行機制上解除對公立衛(wèi)生機構的種種束縛，而在具體操作上盡可能多用經濟和信息手段。

 

 

　　對于醫(yī)改中需要特別關注的領域，課題組提出了一些建議。這包括：將流動人口納入基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務對象；提升醫(yī)生的薪酬水平，推行薪級式的薪酬體系及配套的考核制度；改革藥品審批制度，縮短審批時間，試行利用具備條件的第三方技術力量，以解決當前審批任務的擠壓現(xiàn)狀，改善醫(yī)藥研發(fā)審批環(huán)境等。

 

　　建立一個可持續(xù)的籌資機制，對醫(yī)改非常重要。目前，國際上商業(yè)保險和社會保險的混合發(fā)展模式，可分為以服務為對象(如瑞士)和以人群為對象(如德國)兩種。中國目前商業(yè)保險主要適用于大病醫(yī)保部分，接近于瑞士模式，但其在醫(yī)療支出中所占比例極低。課題組建議，在富裕階層不斷增加的情況下，從降低國家財政負擔的角度出發(fā)，以人群為對象的商業(yè)保險模式，可成為中國的重要參考。

 

　　對于課題組的建議和中國的醫(yī)改，一些國內外專家表達了自己的看法。“為了向病患提供更高質量的醫(yī)療服務，必須要有充足的預算，同時也可以向患者提供商業(yè)保險在內的各種融資途徑。而這種醫(yī)療籌資方式的主要挑戰(zhàn)是，如何在監(jiān)管體制方面確保保險行業(yè)能夠為醫(yī)療提供足夠支持。”美國藥品研究與制造商協(xié)會主席伊恩.瑞德說。他同時建議，必須認識到藥品在實現(xiàn)高效的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要作用，并在制定相關規(guī)劃時考慮到這一點。

 

　　歐洲制藥工業(yè)協(xié)會主席江慕忠認為，無論歐洲還是美國，監(jiān)管機構都遇到了和中國類似的問題：如何高效地審批新藥。新藥在中國的批準時間通常要比其他主要市場晚4年到6年，臨床實驗數(shù)據的接收時間可能還會讓審批程序再增加兩年左右時間。進一步加快新藥審批程序，在中國至關重要，這將使得中國更好地融入全球研發(fā)網絡，同時進一步加強中國的醫(yī)藥創(chuàng)新能力。

 

　　盡管非常認同課題組提出的“加大社會保險籌資力度，大力發(fā)展商業(yè)保險”，但是北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長劉遠立認為，政府應當更有作為，只有創(chuàng)新政府籌資機制，才能應對未來剛性需要的增加。

 

 

　　“政府應當持續(xù)地加強社會醫(yī)療保障制度建設，一方面要節(jié)流，另一方面必須考慮開源戰(zhàn)略?？晒┙梃b的國際經驗是開征社會醫(yī)療保險專項稅，比如可以建議開征健康福利彩票，增加香煙消費附加稅，用來做大病醫(yī)療保險救助的公益性基金的附加費。”劉遠立說。

 

　　與此同時，劉遠立認為，政府有失靈的時候，市場也有失靈的時候，中國的醫(yī)改僅靠政府和市場這“兩只手”是不夠的，還必須用好“第三只手”，就是專業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)道德，具體體現(xiàn)為，掌握特殊的知識技能并持續(xù)改進；建立有效的行業(yè)自治并不斷完善；保護合理的患者利益并始終不渝；推動公益的社會規(guī)范并身體力行。