特邀專家居建云現(xiàn)任昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核一科副主任、副主任醫(yī)師。云南省結(jié)核病診斷組成員、省防癆協(xié)會理事、副秘書長。從事結(jié)核病防治工作24年，有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，多次參與全省結(jié)核病控制技術(shù)指導(dǎo)工作。對復(fù)治、耐藥結(jié)核病和兒童肺結(jié)核的診治有深入研究。
患病率增高
居建云說：“老年肺結(jié)核指年齡在60歲以上的老年人患肺結(jié)核。現(xiàn)在，嬰幼兒和青年人的肺結(jié)核發(fā)病和死亡高峰已經(jīng)消失；隨之而來的是，此病患病率、病死率和涂陽患病率高峰都推移到了老年人。因此，要重點防治老年肺結(jié)核。”
老年肺結(jié)核絕大多數(shù)是在兒童及青少年時期曾有結(jié)核菌感染，年輕時抵抗力正常，結(jié)核病灶穩(wěn)定，結(jié)核病菌潛伏下來，待進入老年后機體出現(xiàn)退行性改變，特別是細胞免疫功能低下，致使原來潛伏的結(jié)核病灶復(fù)燃；有部分老年肺結(jié)核者，在青、中年時患肺結(jié)核病，沒有獲得正規(guī)的藥物治療，使肺結(jié)核病變遷延到老年。
容易誤診
老年肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)往往不典型，因此容易誤診。
癥狀不明顯。結(jié)核中毒癥狀如發(fā)熱、盜汗、乏力和體重減輕等常不出現(xiàn)；咳嗽和咯痰等呼吸系癥狀，常與老人原有的慢性呼吸系疾病相混淆。
血行播散型肺結(jié)核X線影像不典型。他們大多起病隱匿，僅有乏力、低熱和干咳等癥狀，胸片有典型影像者僅占1／2。
老年肺結(jié)核易合并糖尿病。有些老人不知自己患糖尿病，一旦并發(fā)急性肺結(jié)核，可出現(xiàn)高熱、呼吸急促和酮癥酸中毒征象，胸片顯示肺部有大片浸潤性炎癥陰影，臨床易誤診為急性細菌性肺炎。
無反應(yīng)性肺結(jié)核。免疫功能極度低下的高齡老人患有急性浸潤性肺結(jié)核，結(jié)核中毒癥狀不明顯，但病人呈極度衰竭狀態(tài)，即所謂的無反應(yīng)性肺結(jié)核。
結(jié)核性胸膜炎易被誤診。老年人患結(jié)核性滲出性胸膜炎的相當多見，他們中的大多數(shù)均有不同程度的結(jié)核中毒癥狀。
注意六點提高診斷率
提高對老年肺結(jié)核的診斷率和降低誤診率，一般在30%～70%。注意以下六點，可減少誤診的發(fā)生：
傳統(tǒng)觀念認為肺結(jié)核是青少年的常見病，然而肺結(jié)核的發(fā)病高峰當前已趨向老年；傳統(tǒng)觀念認為肺結(jié)核病變多在上肺葉和肺尖部，然而現(xiàn)在資料表明老年肺結(jié)核下葉的發(fā)生率在20%左右。
胸部X線檢查是尋找肺病灶最簡捷的手段，但不具有定性的診斷價值，很多臨床醫(yī)師依賴放射科報告，而放射科醫(yī)師多單憑X線圖像診斷，這樣容易造成誤診。
痰中查到結(jié)核菌是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，但目前國內(nèi)結(jié)核菌的檢出率較低，3次查痰陰性不能作為否定結(jié)核病的“金標準”，須多次檢查，檢查次數(shù)越多則可能檢出的陽性率越高；結(jié)核菌素皮試陽性，只能說明受試者有過結(jié)核菌感染，但感染結(jié)核菌不一定發(fā)病。老年人皮膚反應(yīng)的敏感性較差，即使有活動性結(jié)核病存在，結(jié)核菌素皮試也可呈陰性，因此結(jié)核菌素皮膚試驗對老年肺結(jié)核的診斷意義不大；血沉增快并無特異性，因為很多疾病均可使血沉增快，對診斷肺結(jié)核的意義不大。如果老年肺結(jié)核的診斷已經(jīng)明確，血沉增快可以提示病變有活動性。
當懷疑病人患肺結(jié)核，但尚無足夠根據(jù)時，醫(yī)師常給病人抗結(jié)核藥物試驗治療，有時會給肺結(jié)核診斷提供線索。有些病人在試驗治療過程中出現(xiàn)癥狀和病變暫時惡化現(xiàn)象；或者在治療后短期內(nèi)，癥狀和病變既不好轉(zhuǎn)也無惡化；以上均不能輕易否定肺結(jié)核的診斷。
如老年人有以下情況之一，應(yīng)提高警惕性，給查痰找結(jié)核菌和胸部攝片以排除肺結(jié)核的存在。1.長期持續(xù)咳嗽、咯痰或反復(fù)感冒，用抗炎藥物治療，效果不顯著者；2.長期低熱、乏力和食欲不佳者；3.在病人背部肩胛間區(qū)可聽到細濕羅音；4.原有慢性支氣管炎的老人，如果近來呼吸道癥狀明顯，伴有低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀者。
老年肺結(jié)核初治病例較少，復(fù)治病例占多數(shù)。復(fù)治病例在以往曾用過抗結(jié)核藥物，特別是不規(guī)則用藥者，結(jié)核菌已對常用的抗結(jié)核藥具有耐藥性，故療效較差。
總之，無論是初治還是復(fù)治病人在用抗結(jié)核化療的同時要提高老人的機體免疫功能。
(實習(xí)編輯：潘熾彬)
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