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這支氣管哮喘不一般 錯過孩子就危險了

摘要:臨床上喘息最容易被認為與支氣管哮喘相關,但并非所有的喘息均為哮喘,積極尋找引起的喘息的病因,及時診斷及治療至關重要。

冬季來了,「哮喘」的孩子多起來了,但很多時候被診斷過的「支氣管哮喘」,我們也要小心求證一下。

今天我們就來看一個嚴重疾病被誤診的哮喘病例。

病例詳情

病史特點

患兒女,4歲,因「反復咳嗽、喘鳴1年」來診。

患兒1年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,初時為單聲咳嗽,后轉為連聲咳嗽,伴喘鳴,在當?shù)乜h醫(yī)院診斷為「支氣管哮喘」,經(jīng)布地奈德、特布他林、異丙托溴銨等霧化吸入治療,孟魯司特鈉口服等,病情無明顯好轉。

查體:神清,精神稍緊張;呼吸35次/min,無發(fā)紺,胸骨右緣可聞及固定的哮鳴音,但以吸氣相為主;心音有力,心率103次/min,主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期哈氣樣雜音;腹部平軟,肝脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。

既往史:患兒1歲左右曾患「川崎病」,治療情況不詳,沒正規(guī)的進行隨訪和后續(xù)就診。

輔助檢查:

胸片提示肺紋理增粗。

血常規(guī)示:RBC7.10×1012/L,WBC13.26×1012/L,中性粒細胞比例63%,嗜酸性粒細胞比例2%,PLT254×10?/L,HGB117g/L。

臨床分析

了解詳細病史和化驗檢查之后,我們懷疑哮喘的診斷不準確,主要有以下4點原因:

因該患兒在當?shù)蒯t(yī)院就診,給予了有效的霧化吸入,如果是哮喘,治療應該有所緩解,但本患兒緩解不明顯。

支氣管哮喘多有過敏體質,但本患兒血常規(guī)嗜酸性粒細胞比例<4%,雖然這項指標并不具有特異性,有可能患兒根本不是支氣管哮喘。

一般哮喘患兒的哮鳴音是呼氣相為主,而本患兒以吸氣相為主,似乎是支氣管受壓迫的感覺。

胸片無明顯感染跡象,加之主動脈瓣區(qū)可聞及雜音,考慮有心臟問題。

后續(xù)處理

根據(jù)上述分析結果,立即給患兒進行心臟彩色多普勒超聲檢查。結果提示:升主動脈瘤并主動脈瓣關閉不全。

原來該患兒年齡小,癥狀不典型,動脈瘤壓迫支氣管引起咳嗽、喘息就診,導致動脈瘤的原因,可能與川崎病史有關,但并不能肯定。

查出這個結果也令人非常后怕,因為主動脈瘤有隨時破裂的可能,萬一破了,孩子的生命就危在旦夕。立即跟家長講明利害關系,馬上聯(lián)系孩子轉診有小兒胸外科或者心外科的上級醫(yī)院進行處置。

知識點復習

雖然喘息是支氣管哮喘的常見癥狀,但不能把所有的喘息患兒都當成哮喘來治。

第9版兒科學,支氣管哮喘的鑒別診斷中明確表述:

以喘息為主要癥狀的兒童哮喘應注意與毛細支氣管炎、肺結核、氣道異物、先天性呼吸系統(tǒng)畸形、支氣管發(fā)育不良和先天性心血管疾病相鑒別。

與喘息相關的心血管疾病一般有哪些呢?

(1)室間隔缺損、動脈導管未閉、完全性房室間隔缺損及法洛四聯(lián)癥伴肺動脈瓣缺如等心臟病,常因左向右分流導致肺動脈擴張,壓迫支氣管。

(2)由于左向右分流、二尖瓣狹窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明顯擴大時,可壓迫氣管下段和支氣管主干。

(3)在心肌病終末期、左冠狀動脈起源異常或其他原因(如左向右分流、主動脈梗阻等)造成的充血性心力衰竭的失代償期,心肌肥厚可導致左主支氣管受壓。

總結

(1)臨床上喘息最容易被認為與支氣管哮喘相關,但并非所有的喘息均為哮喘,積極尋找引起的喘息的病因,及時診斷及治療至關重要。

(2)對于反復喘息、治療不順利的患兒,應注意少見、罕見原因,尤其心肺血管疾病,如血管環(huán)畸形、肺動脈瓣缺如、動脈瘤、心臟病等。

(3)癥狀再典型的患兒,也要進行詳細的查體,對于查體中發(fā)現(xiàn)異常體征,一定要行進一步的檢查去解釋其存在的合理原因。

醫(yī)生的每一個決策,都可能關系到患兒的生命安全,我們一定要小心、謹慎,才對得起患兒家屬的信任。 

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