Elsevier旗下《柳葉刀》近期于其《兒童與青少年健康》子刊上發(fā)表了一項關(guān)于兒童急性哮喘發(fā)作的綜述。哮喘的急性發(fā)作是兒科醫(yī)院就診的最常見原因，盡管大多數(shù)發(fā)作都是由感染引起的，但學齡前兒童和學齡兒童哮喘的潛在病理學存在重要差異。過敏原致敏，氣道嗜酸性粒細胞增多和2型炎癥在年齡較大的兒童中占主導地位，而學齡前兒童通常包括由中性粒細胞感染驅(qū)動的非特應性發(fā)作。目前，在不同年齡段兒童的哮喘管理上存在通用的方法，但需要在哮喘發(fā)作期和穩(wěn)定期對氣管功能、炎癥和感染進行客觀評估。在哮喘發(fā)作的早期評估風險因素以及及時跟進病情對于防范疾病再次發(fā)作起著至關(guān)重要的作用。

哮喘的發(fā)病機制

圖1學齡兒童哮喘的發(fā)病機制

暴露于過敏原，污染和煙草煙霧等因素的協(xié)同作用，呼吸道感染，最終導致哮喘發(fā)作。其特征是抗病毒反應減弱或功能失調(diào)，粘液分泌過多，氣道嗜酸性粒細胞增多和氣流阻塞。

圖2：學齡前兒童哮喘肺發(fā)作的發(fā)病機制

體內(nèi)達到穩(wěn)態(tài)時，腔內(nèi)肺泡巨噬細胞很多。病毒感染（最常見的是人鼻病毒）誘發(fā)哮喘肺病發(fā)作，通常與細菌感染合胞。哮喘的急性發(fā)作與腔內(nèi)中性粒細胞增多有關(guān)；然而，炎癥細胞和介質(zhì)的運動方向尚不確定。特應性對急性發(fā)作的發(fā)病機制的影響尚不清楚。

患有哮喘的學齡兒童更易急性發(fā)作的因素

1

氣道異常病理生理學和哮喘上皮細胞功能異常

2

遺傳易感性，根據(jù)全基因組關(guān)聯(lián)研究的證據(jù)，鈣粘蛋白相關(guān)家族成員和鼻病毒C受體是與童年嚴重哮喘發(fā)作相關(guān)的易感基因位點。

3

環(huán)境因素。暴露于過敏原，污染和煙草煙霧

4

不服用維持性抗炎藥物

哮喘急性發(fā)作的管理

※學齡兒童

學齡兒童哮喘急性發(fā)作的主要治療方法仍然是支氣管擴張劑和全身性皮質(zhì)類固醇激素，后者針對2型炎癥和氣道嗜酸性粒細胞增多的短期療程。支氣管擴張劑的給藥應通過帶墊片的吸入器，僅在兒童缺氧時使用霧化器，如果對吸入藥物的反應較差，則加入靜脈注射支氣管擴張劑如硫酸鎂。處于臨床試驗階段，治療哮喘的新方法——吸入和口服皮質(zhì)類固醇，季節(jié)性使用針對IgE的單克隆抗體。

※學齡前兒童

在了解學齡前兒童和學齡兒童急性哮喘發(fā)作的病理學差異之后，目前為止，對兩類群體推薦的哮喘發(fā)作的管理方法是相同的。英國胸科學會指南為1歲以上兒童提供統(tǒng)一指導，強調(diào)需要治療缺氧并使用支氣管擴張劑。歐洲呼吸學會和全球哮喘研究所的哮喘管理和預防全球戰(zhàn)略標準同樣關(guān)注缺氧的治療以及使用支氣管擴張劑的需求。所有指南均建議在1歲以上的兒童中短期口服皮質(zhì)類固醇，但本文建議，根據(jù)目前的證據(jù)，這種治療方法應保留給發(fā)作嚴重的學齡前兒童。

哮喘急性發(fā)作的預防

※學齡兒童

學齡兒童哮喘發(fā)作的預防策略既可以在人群中實施，也可以針對個體實施。關(guān)鍵要素是識別哮喘發(fā)作的風險因素。其中，維持治療依從性差與發(fā)作、住院率和哮喘相關(guān)死亡的風險增加相關(guān)，良好的依從性與發(fā)作風險降低相關(guān)。電子監(jiān)測設(shè)備可以用來衡量依從性，提高準確度?；加邢膬和浑S機分配電子監(jiān)測，每天提醒并在診所提供反饋，與沒有電子檢測裝置的哮喘兒童相比，他們的治療效果更好，并且發(fā)作次數(shù)明顯減少。對于提高治療依從性，特別是在青少年中，還可以使用吸入器設(shè)備進行維持和緩解治療，該方法使用含有皮質(zhì)類固醇和長效β受體激動劑的組合吸入器裝置。另外，針對流感的疫苗接種也可以減少嚴重的哮喘發(fā)作。

※學齡前兒童

預防學齡前兒童哮喘急性發(fā)作的方法是根據(jù)兒童監(jiān)護人提供的癥狀報告決定?；加邪l(fā)作性哮喘的兒童（即僅在急性發(fā)作期間出現(xiàn)癥狀的兒童）根據(jù)需要進行治療，例如用于急性癥狀的支氣管擴張劑吸入治療，但不是處方維持治療，例如吸入皮質(zhì)類固醇。相比之下，具有多觸發(fā)性哮喘的學齡前兒童是處方維持治療——吸入皮質(zhì)類固醇。該方法依賴于監(jiān)護人對癥狀的回憶。這一年齡組缺乏診斷測試，并且需要進行研究以評估客觀標志物的有效性。