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重癥哮喘的個體化治療

2019-04-08 來源:創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:這提示噻托溴銨是重癥哮喘治療中的重要一環(huán)。同時需要認(rèn)識到,噻托溴銨不僅發(fā)揮支氣管舒張的效果,還同樣具有抗炎、抗增生及抑制氣道重塑的作用。

 重癥哮喘發(fā)病率雖然不高,國內(nèi)報道約占哮喘患者的5.9%,但其占用大量的醫(yī)療資源。重癥哮喘常伴有一種或多種合并癥,如焦慮、過敏性鼻炎、鼻竇炎和胃食管反流等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管ERS/ATS及中國指南對于重癥哮喘的定義、表型、發(fā)病機制及治療管理均有指導(dǎo)性意見,但是隨著更多的新藥物和新療法出現(xiàn),臨床醫(yī)生真正面對患者時,如何進(jìn)行合理的個體化治療,仍然面臨困惑。重癥哮喘表型眾多,當(dāng)前臨床醫(yī)生更需重視現(xiàn)有藥物及治療策略的適當(dāng)選擇,把握臨床適應(yīng)證,并積極探討可能的新治療靶點。

1.優(yōu)化口服激素的使用

口服激素是重癥哮喘治療的主要選擇之一,對多數(shù)患者治療有效。長期口服大量激素意味著不良反應(yīng)的增加?;颊咝枰ㄆ谠u估藥物不良反應(yīng),如骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、高血壓及腎上腺抑制。有證據(jù)表明可以基于誘導(dǎo)嗜酸粒細(xì)胞來調(diào)整用藥劑量,但這僅限于哮喘??圃\療。另外臨床常用的指標(biāo)呼出氣一氧化氮(FeNO)可以作為口服激素使用及療效判斷的指標(biāo)。

2.合理應(yīng)用長效膽堿能抑制劑(LAMA)

高劑量吸入糖皮質(zhì)激素/長效β2受體激動劑(ICS/LABA)聯(lián)合治療仍然控制不佳的哮喘患者添加噻托溴銨,可以顯著改善肺功能并減少嚴(yán)重哮喘急性加重次數(shù)。這種效果與患者基線性別、年齡、體重指數(shù)、疾病持續(xù)時間、哮喘始發(fā)時間、FEV1占預(yù)計值%及可逆性無明顯相關(guān)。這提示噻托溴銨是重癥哮喘治療中的重要一環(huán)。同時需要認(rèn)識到,噻托溴銨不僅發(fā)揮支氣管舒張的效果,還同樣具有抗炎、抗增生及抑制氣道重塑的作用。

3.恰當(dāng)?shù)剡x擇IgE單抗

已經(jīng)證明奧馬珠單抗對于降低重度哮喘發(fā)作率、住院、口服激素使用率及改善癥狀方面具有顯著作用。2017年GINA指南及2016年中國哮喘防治指南推薦經(jīng)第四級治療未控制的中重度過敏性哮喘患者,可加用奧馬珠單抗。奧馬珠單抗最近也被中國食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)。臨床根據(jù)FeNO值可以進(jìn)一步判斷IgE單抗治療的療效。未來將進(jìn)一步優(yōu)化患者選擇,尋找可能從IgE單抗治療中獲益的特異指標(biāo)。

4.大環(huán)內(nèi)酯類藥物的地位

大環(huán)內(nèi)酯類藥物在重癥哮喘中的使用一直存在爭議。2013年Brusselle等在Throax報道,阿奇霉素250mg,每周3次,連續(xù)使用26周未能減少總的哮喘急性加重率,但亞組分析結(jié)果顯示,可以減少非嗜酸粒細(xì)胞(外周血嗜酸粒細(xì)胞≤200/μl)重癥哮喘急性加重次數(shù)。近期Lancet報道,對于長期未控制的哮喘患者,不論嗜酸粒細(xì)胞和非嗜酸粒細(xì)胞哮喘,加用阿奇霉素治療(500mg,每周3次,連續(xù)治療48周)均可減少哮喘急性加重的次數(shù),提示大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能成為重癥哮喘治療的一種有效添加方案,值得進(jìn)一步研究。

5.逐漸走向成熟的支氣管熱成形術(shù)(BT)

國內(nèi)林江濤教授主持"支氣管熱成形術(shù)手術(shù)操作及圍手術(shù)期管理規(guī)范"發(fā)布,為我國BT技術(shù)的開展給予了極大的肯定,明確了BT的主要適應(yīng)證為18歲及以上用ICS/LABA聯(lián)合治療無法有效控制的重度持續(xù)性哮喘患者。強調(diào)了BT治療效果和安全性與操作規(guī)范程度有關(guān),也與圍手術(shù)期的管理,特別是患者的選擇和隨訪有關(guān)。因此建議BT應(yīng)在有資質(zhì)的單位開展。近期EurRespirJ發(fā)表的一項真實世界研究結(jié)果顯示,BT可以減輕重癥哮喘的發(fā)作頻率、急診及住院率。BT作用機制尚不清楚,目前認(rèn)為其主要作用靶點為氣道黏膜下平滑肌,減輕平滑肌過度收縮引起氣道痙攣,因此BT治療后,還需要繼續(xù)藥物治療。同時須認(rèn)識到BT的適合人群、療效指標(biāo)仍值得深入探討。國內(nèi)迫切需要通過長期隨訪結(jié)果積累療效數(shù)據(jù),優(yōu)化BT治療策略。

 

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