哮喘患者懷孕后需要換個(gè)藥嗎

2019-04-03 來源：呼吸時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：支氣管哮喘防治指南(2016年版)提到在妊娠過程中，停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。布地奈德已廣泛用于孕婦，有良好的安全記錄，是孕期使用的ICS首選。

處理哮喘，對(duì)于呼吸科醫(yī)生來說，當(dāng)然是必修課，都掌握得爐火純青。

但假如是妊娠期哮喘，并且患者問道：「懷孕以后，需要換個(gè)藥嗎？」

你又能否hold得住呢？

即便是GINA、支氣管哮喘防治指南(2016年版)，針對(duì)具體到藥品品種的選擇，提及內(nèi)容也比較少。[1-2]是故大家為患者選擇藥物時(shí)難免會(huì)感到不踏實(shí)。下面由筆者（臨床藥師）整理相關(guān)證據(jù)，供大家參考。

首先請(qǐng)看圖：

以上分類參考美國食品和藥物管理局（FDA）使用的五個(gè)類別（A，B，C，D和X）來描述藥物在懷孕期間使用的風(fēng)險(xiǎn)。

目前暫無哮喘藥物達(dá)到A類要求。在常用的哮喘藥物中，布地奈德，色甘酸鈉，孟魯斯特和奧馬珠單抗被指定為B類。

不過因其并無法律效力，也只能作為參考?？紤]到目前的醫(yī)患關(guān)系，在需要臨床決策時(shí)，還是應(yīng)結(jié)合患者狀況及藥品說明書。

作為苦逼醫(yī)務(wù)人員的一份子，深知各位喜歡簡單粗暴的干貨。所以呢，針對(duì)穩(wěn)定期各類藥物的選用已做好總結(jié)，請(qǐng)安心享用吧。

短效β受體激動(dòng)劑（SABA）

支氣管哮喘防治指南(2016年版)提到，妊娠哮喘急性發(fā)作時(shí)，咳嗽、胸悶、氣急、喘息或PEF下降20%，胎動(dòng)減少以及SaO＜90%時(shí)，應(yīng)立即每20分鐘吸入2～4吸沙丁胺醇，觀察1h、無改善需立即就診。

GINA2018中也提到哮喘的急性發(fā)作管理建議使用沙丁胺醇而非其他SABA。

所以根據(jù)目前的證據(jù)，沙丁胺醇是SABA當(dāng)中控制孕期哮喘的首選。[1-4]

吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）

支氣管哮喘防治指南(2016年版)提到在妊娠過程中，停用ICS可導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。布地奈德已廣泛用于孕婦，有良好的安全記錄，是孕期使用的ICS首選。

另外，如果患者先前使用了氟替卡松，那么在孕期可以繼續(xù)吸入使用。研究表明妊娠早期使用丙酸氟替卡松，未發(fā)現(xiàn)畸形風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。由于我國氟替卡松霧化制劑目前僅支持4-16歲兒童青少年輕度至中度哮喘急性發(fā)作的治療，暫未支持哮喘穩(wěn)定期的患者使用。因此建議選擇氟替卡松的氣霧劑。

長效β受體激動(dòng)劑（LABA）

與SABA相比，LABA針對(duì)孕婦的臨床經(jīng)驗(yàn)較少，但GINA有提到ICS+LABA在常規(guī)劑量下是安全的（證據(jù)級(jí)別A）。相比福莫特羅，沙美特羅臨床使用時(shí)間更長，相關(guān)數(shù)據(jù)更多。不過參考較大型的研究對(duì)比，目前并未發(fā)現(xiàn)兩者有顯著性差別。[5,7]

目前上市不久的茚達(dá)特羅、奧達(dá)特羅和維蘭特羅，每天只需吸入一次，相對(duì)而言應(yīng)當(dāng)更受患者青睞。但是目前缺乏更多有效的臨床數(shù)據(jù)，且以上三者目前只有維蘭特羅與糠酸氟替卡松（國內(nèi)即將上市）存在ICS+LABA的組合可一起使用。因此暫不推薦使用茚達(dá)特羅、奧達(dá)特羅和維蘭特羅。

白三烯調(diào)節(jié)劑（LTRA）

我國指南提到LTRA可減少癥狀，且不增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)將其歸為B類藥。[2]但在GINA中LTRA（如孟魯斯特）只是治療輕度持續(xù)性哮喘的次選，或作為ICS的附加/替代療法。

如果患者懷孕前已有使用LTRA且效果良好，結(jié)合其安全證據(jù)，應(yīng)可以繼續(xù)使用。

抗膽堿能藥物（包含SAMA和LAMA）

在哮喘穩(wěn)定期的治療中，抗膽堿能藥物的地位并沒有SABA和LABA高，指南中也較少提及。

常用的短效抗膽堿藥物（SAMA）為異丙托溴銨，屬于B類藥物，結(jié)合藥品說明書意見，在懷孕期間使用應(yīng)該是安全的。但結(jié)合指南意見，并不推薦常規(guī)使用SAMA。

長效抗膽堿能藥物（LAMA）代表藥物有噻托溴銨。LAMA通常保留用于中度至重度哮喘的患者，其不受LABA+ICS組合的控制，且說明書提到在分娩和分娩期間尚未研究安全性和有效性，在FDA也未查詢到其分級(jí)信息。因此亦不推薦使用LAMA。

甲基黃嘌呤類（茶堿、氨茶堿）

與之前藥物不同，此類藥物因其治療窗口較窄，需要進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測。但據(jù)筆者了解，開展氨茶堿治療藥物監(jiān)測（TDM）的醫(yī)院很少。

雖然GINA提到茶堿不會(huì)增加胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)[1]。不過因?yàn)閷?duì)象是孕婦，其身體機(jī)能會(huì)發(fā)生一系列的變化，筆者亦不確定此類藥物在體內(nèi)代謝是否會(huì)造成不良反應(yīng)。

即使其經(jīng)濟(jì)性與上述藥物相比存在一定優(yōu)勢，在沒有證據(jù)確認(rèn)此類藥物較ICS等藥物更為有效之前，筆者認(rèn)為不應(yīng)在孕婦身上冒險(xiǎn)。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

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愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

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1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管擴(kuò)

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愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥45.8

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥47.8

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥32

1．哮喘本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2．慢性阻塞性肺病(COPD) 針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50％)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的支氣管

健客價(jià)：￥330

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥46

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥320

適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療：吸入皮質(zhì)激素和"按需"使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀地患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動(dòng)劑，癥狀已得到完全控制地患者。注意：信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴(yán)重哮喘患者。

健客價(jià)：￥163.8

治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

健客價(jià)：￥76

吸入丙酸氟替卡松給藥可預(yù)防性治療哮喘。成人： ·輕度哮喘：在每日規(guī)律治療基礎(chǔ)上，需間歇性給予支氣管擴(kuò)張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預(yù)防治療或單用支氣管擴(kuò)張劑治療，但其哮喘仍是不穩(wěn)定或繼續(xù)惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著減少或撤除許多病人對(duì)口服皮質(zhì)激素的需求。兒童：任

健客價(jià)：￥71

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。康百力鮫鯊烯膠囊：耐

健客價(jià)：￥398

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