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重癥哮喘診治

2018-12-07 來源:同呼吸共生命  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:氣道重塑使氣道彈性下降,氣流受限持續(xù)甚至不可逆,肺功能持續(xù)下降,氣道高反應性持續(xù),癥狀更嚴重,哮喘難以控制

 重癥哮喘:在過去的一年中,需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議

的第4級或第5級哮喘藥物治療,才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。

(國內文獻使用“重癥哮喘、重度哮喘、難治性哮喘、難控制哮喘、未控制

哮喘、藥物抵抗哮喘、激素不敏感哮喘、激素依賴/抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘、致死性哮喘”等名稱。)

重癥哮喘分為以下2種情況:

一種為第4級治療能夠維持控制,但降級治療會失去控制;另一種為第4級治療不能維持控制,而需要采用第5級治療。前一種情況稱為單純重癥哮喘,后一種情況稱為重癥難治性哮喘(severerefractoryasthma)符合重癥哮喘定義者,預示著患者具有高度的未來風險,即來自疾病本身的風險(哮喘急性發(fā)作和肺功能損害)和藥物不良反應的風

險。

流行病學和疾病負擔

我國14歲及以上青少年和成人哮喘患病率為1.24%,其中重癥哮喘占5.99%

我國全國哮喘研究協(xié)作組報道,2013--2014年間哮喘患者急性發(fā)作住院治療的直接費用(每人每次)達11603元。

病理和病理生理學

1、氣道炎癥異質性明顯

與輕中度哮喘患者相比,重癥哮喘患者誘導中嗜酸粒細胞及中性粒細胞數(shù)量升高更為明顯,且IL-4、IL一5、IL一13等Th2型細胞因子的表達水平明顯增加,高于輕中度哮喘。肥大細胞在氣道平滑肌中的浸潤是重癥哮喘的重要病理特征之一。

2、氣道重塑嚴重

氣道重塑使氣道彈性下降,氣流受限持續(xù)甚至不可逆,肺功能持續(xù)下降,氣道高反應性持續(xù),癥狀更嚴重,哮喘難以控制

3、重癥哮喘易感性的基因突變和基因多態(tài)性具有重要作用

4.糖皮質激素反應性降低原因

影響哮喘控制的因素

(一)依從性差:擔心激素不良反應、藥物吸人裝置不正確、自行減量或停藥

(二)環(huán)境因素:過敏原、煙草煙霧、大氣污染、職業(yè)性暴露,難以控制

(三)藥物可以誘發(fā)或加重哮喘,至今發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物有數(shù)百種之多

(四)共患疾病

臨床表型

診斷和評估

1.明確哮喘診斷

(1)重癥哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗或(和)舒張試驗、彌散功能在內的全套肺功能測定及峰流速監(jiān)測,必要時還需要經(jīng)過1個療程的治療試驗再次復查肺功能。

(2)胸部影像學檢查,特別是高分辨率CT(HRCT),對鑒別其他肺部疾病具有很高的價值。

2、明確是否屬于重癥哮喘

(1)癥狀控制差:哮喘控制問卷(ACQ)評分>1.5,哮喘控制測試(ACT)評分<20,或符合GINA定義的未控制;

(2)頻繁急性發(fā)作:前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上);(3)嚴重急性發(fā)作:前一年至少1次住院、進入ICU或需要機械通氣;

(4)持續(xù)性氣流受限:盡管給予充分的支氣管舒張劑治療,仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預計值%<80%,F(xiàn)EV1/FVC<正常值下限)

(5)高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制,但只要減量哮喘就會加重

3、明確共存疾病和危險因素

4、區(qū)分哮喘的表型

處理

(一)教育與管理

提高依從性,熟練掌握吸入裝置使用,提高自我管理水平。

(二)環(huán)境控制

有效減少或避免變應原、減少或避免空氣中有害刺激因子

(三)心理治療

(四)藥物治療

1.糖皮質激素:高劑量ICS和口服激素治療。

(1)ICS:一般而言,哮喘患者吸人糖皮質激素劑量越大,抗炎作用越強。

(2)口服激素:已經(jīng)使用大劑量ICS維持治療,哮喘癥狀仍未控制的重癥哮喘患者常需加用口服激素作為維持治療。對于激素依賴性哮喘患,應確定最低維持劑量,長期口服糖皮質激素。有文獻報道,每日給予≤7.5mg的潑尼松或其等效劑量對成人重癥哮喘有效。

2.β2受體激動劑

重癥哮喘的治療中,LABA(沙美特羅或福莫特羅)聯(lián)合ICS的復方吸人制劑的療效明顯優(yōu)于單藥。

3.抗膽堿能藥物

短效抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑可減輕重癥哮喘患者的氣喘癥狀,并能減少因β受體激動劑過量使用所致的震顫和心悸等不良反應。

4.茶堿

對于重癥哮喘患者,茶堿聯(lián)合ICS治療可使哮喘容易控制。

5.白三烯調節(jié)劑:多項關于未使用LABA的中~重癥哮喘患者中的研究結果顯示,ICS聯(lián)合白三烯調節(jié)劑對改善肺功能具有一定療效。

6.免疫抑制劑和抗代謝藥物

7.其他藥物:(1)大環(huán)內酯類。(2)抗真菌藥

新的治療藥物和方法評價

(一)生物靶向藥物

1.抗IgE單抗:能夠特異性地與IgE的FceRI位點結合,從而阻斷IgE與肥大細胞、嗜堿性細胞等靶細胞結合,抑制IgE介導的肥大細胞和嗜堿性細胞的活化和脫顆粒。奧馬珠單抗(Omalizumab)是第一個在國外上市,用于哮喘治療的抗IgE單抗。

2.抗IL-5單抗:通過阻斷IL-5的作用,抑制體內的嗜酸性細胞增多。

3.抗IL一13、IL-4單抗:是Th2重要的細胞因子。

(二)支氣管熱成形術

氣管鏡從病人的鼻子或喉嚨插入肺部的枝狀氣道中。帶射頻裝置的發(fā)光導管,末端裝有一個金屬絲制成的籃子,充氣后能碰到氣道壁。射頻波通過金屬絲傳導,可把氣道下方的平滑肌加熱到65攝氏度,從而基本上分解掉某些肌肉組織。

 

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