哮喘是由多種原因引起的小兒時(shí)期常見的肺系疾病。哮指聲響言，喘指氣息言，哮必兼喘，故通稱哮喘。臨床以反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)喘促氣急，喉間哮鳴，呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚為主要特征。

古代醫(yī)籍對(duì)哮喘記載甚多?！兜は姆?middot;喘論》首先命名“哮喘”，提出“哮喘專主于痰”，并有哮證已發(fā)，攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要的論述?！队卓瓢l(fā)揮·哮喘》指出：“小兒素有哮喘，遇天雨而發(fā)者……或有喘疾，遇寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也”。認(rèn)識(shí)到本病反復(fù)發(fā)作，難以根治的臨床特點(diǎn)。

本病發(fā)作有明顯的季節(jié)性，冬春二季及氣候驟變時(shí)易于發(fā)作。發(fā)病年齡以1～6歲為多見，大多在3歲以內(nèi)初次發(fā)作。多數(shù)病兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解，部分兒童哮喘在青春發(fā)育期可完全消失。接受正確治療和調(diào)護(hù)的病兒，隨年齡的增長，大都可以終生控制而不發(fā)作。但如治療不當(dāng)，長時(shí)間反復(fù)發(fā)作，會(huì)影響肺的功能，易造成肺腎兩虛，喘息持續(xù)，難以緩解，甚至終生不得控制或危及生命。

【病因病機(jī)】

小兒哮喘發(fā)生的原因，主要有內(nèi)因和外因兩大類。內(nèi)因責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能不足，導(dǎo)致痰飲留伏，隱伏于肺竅，成為哮喘之夙根。外因責(zé)之于感受外邪，接觸異物、異味以及嗜食咸酸等?！秼胪賳?middot;第五十六問》指出：“小兒有因驚暴觸心，肺氣虛發(fā)喘者，有傷寒肺氣壅盛發(fā)喘者，有感風(fēng)咳嗽肺虛發(fā)喘者，有因食咸酸傷肺氣發(fā)虛痰作喘者，有食熱物毒物冒觸三焦，肺肝氣逆作喘者。”《醫(yī)宗必讀·喘》指出：“良由痰火郁于內(nèi)，風(fēng)寒束于外，或因坐臥寒濕，或因酸咸過食，或因積火熏蒸，病根深入，難以卒除。”說明了小兒哮喘的病因與感受外邪、過食酸咸食物等因素密切相關(guān)。

哮喘的病變部位主要在肺，病機(jī)關(guān)鍵為痰飲內(nèi)伏，遇外來因素感觸而發(fā)，反復(fù)不已。人體水液的正常代謝為肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，脾胃乃水谷之海，腎主人身水液。若三臟功能失調(diào)，則致水液代謝異常，痰濁內(nèi)生。小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，外邪犯肺，或肺氣虛弱，則治節(jié)無權(quán)，水津失于輸布，凝液為痰；小兒脾常不足，脾主運(yùn)化水谷精微，脾虛不運(yùn)，生濕釀痰，上貯于肺；小兒腎常虛，腎氣虛弱，不能蒸化水液，使水濕上泛為痰，聚液成飲。所謂痰之本水也，源于腎；痰之動(dòng)濕也，主于脾；痰之末飲也，貯于肺。哮喘小兒常有家族史，具有一定遺傳因素，其肺脾腎三臟功能多有失常，這是釀成哮喘伏痰的基礎(chǔ)。

哮喘的發(fā)作都是內(nèi)有痰飲留伏，外受邪氣引動(dòng)而發(fā)。小兒感受外邪以六淫為主，六淫之邪入于肺經(jīng)，肺失宣降，肺氣不利，引動(dòng)伏痰，痰氣交阻于氣道，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏擊，氣機(jī)升降不利，致使呼吸困難，氣急喘促，喉間痰鳴哮吼，發(fā)為哮喘。此外，嗜食酸咸厚味，魚腥發(fā)物，接觸花粉、絨毛、油漆等異常氣味，活動(dòng)過度或情緒激動(dòng)，都可刺激機(jī)體，觸動(dòng)伏痰，阻于氣道，影響肺的通降功能，而誘發(fā)哮喘。正如《證治匯補(bǔ)·卷五》所云：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉據(jù)氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”

1.寒性哮喘本證多由外感風(fēng)寒而誘發(fā)，外寒內(nèi)飲為其基本病因。小兒外感風(fēng)寒之邪，內(nèi)傷生冷，或素體陽虛，寒痰內(nèi)伏，易引動(dòng)伏邪壅阻肺氣，宣降失職，氣道受阻，則咳嗽氣喘，痰稀有沫；痰濁留伏于肺，氣道受其阻遏，因而痰氣相搏，則呼吸急迫，喉間可聞哮鳴聲；痰邪內(nèi)郁，陽氣不能宣暢，故面色晦滯，四肢不溫。

2.熱性哮喘本證多為外感風(fēng)熱，引動(dòng)伏痰，痰熱相結(jié)，阻于氣道而發(fā)作。小兒素體陽盛，感受熱邪，或因肥甘積滯，熱自內(nèi)生，痰因熱動(dòng)。痰熱交阻，壅盛于肺，肺氣不利，肅降失司，故咳嗽喘促，喉間可聞哮鳴聲；氣實(shí)有余，故胸悶膈滿，呼氣延長；肺氣上逆，腑氣不通，故大便干燥；肺胃熱甚，故發(fā)熱面紅，渴喜冷飲；肺失通調(diào)，熱蒸津液，故小便黃赤。

3.外寒內(nèi)熱本證之外寒多由外感風(fēng)寒所致；內(nèi)熱常因外邪入里化熱和素蘊(yùn)之痰飲郁遏而化熱，或常為平素體內(nèi)有熱邪蘊(yùn)積，被外邪引動(dòng)而誘發(fā)。外感風(fēng)寒重，則見氣急，喉間哮鳴，惡寒怕冷，鼻塞流清涕；若表寒未解，邪已入里化熱時(shí)，則見喘促，喉間哮鳴，發(fā)熱，口渴引飲，咯痰黏稠色黃，大便秘結(jié)。

4.肺實(shí)腎虛本證多因先天稟賦不足或久病不愈，痰飲壅肺未消，腎陽虛衰已現(xiàn)，正虛邪戀，虛實(shí)夾雜。上盛肺實(shí)，則見喘促胸滿，喉間痰吼；下虛腎虧，則見喘息無力，動(dòng)則尤甚，畏寒肢冷。

5.肺脾氣虛本證的基本病機(jī)是肺氣虛而衛(wèi)表不固，脾氣虛而運(yùn)化失健。肺主表，衛(wèi)表不固則多汗，易感冒；肺主一身之氣，肺虛則氣短，咳嗽無力；脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失健則食欲不振，大便溏，失于充養(yǎng)則形瘦。

6.脾腎陽虛本證由脾腎兩臟陽氣虛衰，運(yùn)化失司，攝納無權(quán)所致。小兒脾常不足，寒痰傷及脾，脾陽虛弱，運(yùn)化失司，則致腹脹納差，大便溏??；寒痰傷及腎，腎陽虛不能運(yùn)化敷布全身，則致面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，動(dòng)則氣短；腎氣不固，則遺尿或夜尿增多。

7.肺腎陰虛本證由久病不愈肺氣耗散，痰熱耗灼肺腎二陰所致。肺嬌易病，久病痰熱耗灼肺陰，余邪留戀不去，則致咳嗽時(shí)作，喘促乏力，氣短，干咳少痰；腎虛易損，久病痰熱耗灼腎陰，虛火內(nèi)生，則致形瘦，夜尿多，或大便秘結(jié)。陰虛生內(nèi)熱，則致面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱。

小兒哮喘若痰飲不除，臟器虛弱未復(fù)，哮有夙根，觸遇誘因又可引起哮喘再次發(fā)作，反復(fù)發(fā)作致使正氣不支，疾病遷延，纏綿難愈。

【臨床診斷】

1.診斷要點(diǎn)

（1）多有嬰兒期濕疹史，過敏史，家族哮喘史。

（2）有反復(fù)發(fā)作的病史。發(fā)作多與某些誘發(fā)因素有關(guān)，如氣候驟變，受涼受熱，進(jìn)食或接觸某些過敏物質(zhì)。發(fā)作之前多有噴嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。

（3）常突然發(fā)作，發(fā)作時(shí)咳嗽陣作，喘促，氣急，喉間痰鳴，甚至不能平臥，煩躁不安，口唇青紫。

（4）肺部聽診兩肺可聞及哮鳴音，以呼氣時(shí)明顯，呼氣延長。若支氣管哮喘有繼發(fā)感染，可聞及濕啰音。

（5）血象檢查：外周血嗜酸粒細(xì)胞增高（＞300×106/L），若在病人接受腎上腺皮質(zhì)激素治療后取血標(biāo)本，可出現(xiàn)白細(xì)胞假性增高。

（6）X線檢查：肺過度充氣，透明度增高，肺紋理可增多；并發(fā)支氣管肺炎或肺不張時(shí)，可見沿支氣管分布的小片狀陰影。

（7）肺功能測定：顯示換氣率和潮氣量降低，殘氣容量增加。血?dú)夥治龀蔖aO2減低，病初血PaCO2可能降低，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)血PaCO2上升，后期還可出現(xiàn)pH值下降。發(fā)作間歇期只有殘氣容量增加，而其他肺功能正常。每天檢測呼氣峰流速值（PEF）及其一天的變異率，是判斷亞臨床型哮喘的良好指標(biāo)。

（8）皮膚試驗(yàn)：用可疑的抗原作皮膚試驗(yàn)有助于明確過敏原，皮膚挑刺法的結(jié)果較為可靠。

【辨證論治】

1.辨證思路哮喘臨床分發(fā)作期與緩解期，辨證時(shí)主要從寒熱虛實(shí)和肺脾腎三臟入手。發(fā)作期哮吼痰鳴，氣急喘息，以邪實(shí)為主，進(jìn)一步辨寒熱：若咳喘痰黃，身熱面赤，口干舌紅為熱性哮喘；凡咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑為寒性哮喘。緩解期哮喘已平，以正虛為主，辨其肺脾腎三臟不足，進(jìn)一步再辨氣分陰陽：氣短多汗，易感冒多為氣虛；形寒肢冷，面白，動(dòng)則心悸為陽虛；消瘦乏力，盜汗面潮紅為陰虛。

2.論治方法本病治療，應(yīng)按發(fā)作期和緩解期分別施治。發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，治肺為主，分辨寒熱虛實(shí)、寒熱夾雜而隨證施治。緩解期當(dāng)扶正以治其本，調(diào)其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘病因復(fù)雜屬于頑疾，宜采用多種療法綜合治療，除口服藥物外，霧化吸入、敷貼、針灸療法，以及配合環(huán)境療法、身心療法可增強(qiáng)療效。

3.證治分類

（1）發(fā)作期

①寒性哮喘

證候咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰白清稀或有沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑。

辨證本證以咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰白清稀，形寒肢冷為特征。風(fēng)寒在表重者惡寒無汗，鼻流清涕，脈浮緊；痰濕內(nèi)阻者面色晦滯，痰多白沫，舌淡苔白。

治法溫肺散寒，化痰定喘。

方藥小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：麻黃、桂枝宣肺散寒；細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲；白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰。白芍藥配桂枝，有解表和營、緩急平喘之功；五味子與細(xì)辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達(dá)斂肺平喘之力。本證不單用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪。

咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳；哮吼甚者加射干、地龍解痙袪痰平喘；氣逆者加代赭石降氣。若表寒不重，可用射干麻黃湯加減。

②熱性哮喘

證候咳嗽喘息，聲高息涌，喉間哮吼痰鳴，咯痰稠黃，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)。

辨證本證以咳嗽喘息，聲高息涌，咯痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特征。痰熱內(nèi)盛是本證辨證的關(guān)鍵，外感風(fēng)熱之象，可輕可重。本證與寒性哮喘之間，根據(jù)有無熱象不難鑒別。

治法清肺滌痰，止咳平喘。

方藥麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。常用藥：麻黃、生石膏、黃芩宣肺清熱；杏仁、前胡宣肺止咳；葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘；射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。

喘急者加地龍清熱解痙、滌痰平喘；痰多者加膽南星、竹瀝豁痰降氣；咳甚者加炙百部、炙冬花宣肺止咳；熱重者加梔子、虎杖、魚腥草清熱解毒；咽紅重者加蚤休、山豆根、板藍(lán)根解毒利咽；大便秘結(jié)者加瓜蔞仁、枳實(shí)、大黃降逆通腑。若表證不著，喘息咳嗽，痰鳴，痰色微黃，可選用定喘湯加減，方中杏銀杏與麻黃配伍，有很好的斂肺平喘作用，是為主藥。

③外寒內(nèi)熱

證候喘促氣急，咳嗽痰鳴，噴嚏，鼻塞流清涕，或惡寒發(fā)熱，咯痰黏稠色黃，口渴，大便秘結(jié)，尿黃，舌紅，苔白，脈滑數(shù)或浮緊。

辨證本證以喘促氣急，咳嗽痰鳴，惡寒發(fā)熱，舌紅苔白為特征。本證辨證以外有風(fēng)寒之表證，內(nèi)有痰熱之里證為要點(diǎn)。外寒重者見惡寒怕冷，頭痛身重，噴嚏，鼻塞流清涕，脈浮緊；內(nèi)熱重者見發(fā)熱，口渴引飲，咯痰黏稠色黃，大便秘結(jié)，脈滑數(shù)等癥。本證常見于先為寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化熱者。

治法解表清里，定喘止咳。

方藥大青龍湯加減。常用藥：麻黃、桂枝、生姜溫肺平喘；生石膏清里熱；生甘草和中；白芍、五味子斂肺。

熱重者加黃芩、魚腥草清其肺熱；咳喘哮吼甚者加射干、桑白皮瀉肺清熱；痰多者加半夏、陳皮、蘇子辛溫化痰，或用葶藶子瀉肺滌痰；痰熱明顯者加地龍、僵蠶、黛哈散、竹瀝清化痰熱。

④肺實(shí)腎虛

證候哮喘持續(xù)不已，喘促胸滿，動(dòng)則喘甚，面色不華，咳嗽痰多，喉間痰鳴，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，舌淡，苔薄膩，脈細(xì)弱。

辨證本證以哮喘持續(xù)不已，動(dòng)則喘甚，喉間痰鳴，面色不華，脈細(xì)弱為特征。痰熱重者，可見喘促胸滿，發(fā)熱，咳嗽重；腎虛不納重者，病程遷延，痰多，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長。

治法瀉肺補(bǔ)腎，標(biāo)本兼顧。

方藥偏于上盛者用蘇子降氣湯加減。常用藥：蘇子、杏仁、前胡、半夏降氣化痰；厚樸、陳皮理氣燥濕化痰；肉桂溫腎化氣，以行水飲；配當(dāng)歸活血調(diào)營；紫菀、款冬花溫潤化痰平喘。亦可加人參、五味子益氣斂肺。

偏于下虛者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減。常用藥：山茱萸、熟地、補(bǔ)骨脂益腎培元；懷山藥、茯苓健脾益氣；款冬花、紫菀溫潤化痰；半夏、細(xì)辛、五味子化飲平喘；麻黃、射干宣肺祛痰平喘，

動(dòng)則氣短加胡桃肉、紫石英、訶子攝納補(bǔ)腎；畏寒肢冷加附片、仙靈脾行氣散寒；痰多色白，屢吐不絕者加白果、芡實(shí)補(bǔ)腎健脾化痰；發(fā)熱，咯痰色黃黏稠者加黃芩、冬瓜子、金蕎麥。

（2）緩解期

①肺脾氣虛

證候多反復(fù)感冒，氣短自汗，咳嗽無力，面白少華，神疲懶言，形瘦納差，大便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)軟。

辨證本證以肺脾兩臟氣虛諸癥為辨證要點(diǎn)。偏肺氣虛者，易反復(fù)感冒，咳嗽無力，常因氣候變化為外邪所乘而誘發(fā)哮喘；偏脾氣虛者，咳嗽痰多，面白少華，神疲懶言，形瘦，常因飲食不節(jié)而誘發(fā)哮喘。

治法健脾益氣，補(bǔ)肺固表。

方藥人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。常用藥：人參、五味子補(bǔ)氣斂肺；茯苓、白術(shù)健脾補(bǔ)氣；黃芪、防風(fēng)益氣固表；百部、橘紅化痰止咳。

汗出甚者加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗；痰多加半夏、天竺黃化痰；納谷不香加焦神曲、谷芽消食助運(yùn)；腹脹加木香、枳殼理氣；便溏加懷山藥、炒扁豆健脾化濕。

②脾腎陽虛

證候面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，動(dòng)則氣短心悸，腹脹納差，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

辨證本證以脾腎兩臟陽氣虛衰為辨證要點(diǎn)。偏脾陽虛者，腹脹納差，大便溏??；偏腎陽虛者，面色蒼白，形寒肢冷，腳軟無力，動(dòng)則心悸。較大兒童可見腰酸膝軟，四肢欠溫，夜尿多等腎氣不足的表現(xiàn)。

治法健脾溫腎，固攝納氣。

方藥金匱腎氣丸加減。常用藥：附子、肉桂、鹿角片溫腎補(bǔ)陽；山茱萸、熟地黃、仙靈脾補(bǔ)益肝腎；懷山藥、茯苓健脾；胡桃肉、五味子、銀杏斂氣固攝。

虛喘明顯者加蛤蚧、冬蟲夏草補(bǔ)腎納氣；咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰；夜尿多加益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固攝。

③肺腎陰虛

證候咳嗽時(shí)作，面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，夜尿多，舌質(zhì)紅，苔花剝，脈細(xì)數(shù)。

辨證本證以肺腎兩臟陰虛為辨證要點(diǎn)。以咳嗽時(shí)作，動(dòng)則氣短，消瘦，舌質(zhì)紅，苔花剝?yōu)樘卣?。偏肺陰虛者，可見干咳少痰，喘促乏力；偏腎陰虛者，可見形瘦，夜尿多。部分患兒陰虛生內(nèi)熱，則見面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱。

治法養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益肺腎。

方藥麥味地黃丸加減。常用藥：麥門冬、百合潤養(yǎng)肺陰；五味子益腎斂肺；山茱萸、熟地黃、枸杞子、懷山藥補(bǔ)益腎陰；丹皮清熱。

盜汗甚者加知母、黃柏清熱斂汗；嗆咳不爽加百部、北沙參養(yǎng)陰止咳；潮熱加鱉甲、青蒿清虛熱。

【其他療法】

1.中藥成藥

（1）小青龍口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。

（2）哮喘顆粒：每服10g，1日2次，開水沖服。用于熱性哮喘。

（3）桂龍咳喘寧：每服2粒，1日3次。用于寒熱夾雜，腎氣不足者。

2.藥物外治

白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，細(xì)辛12g。共研細(xì)末，分成3份，每隔10天使用1份。用時(shí)取藥末1份，加生姜汁調(diào)稠如1分硬幣大，分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，貼2～4小時(shí)揭去。若貼后皮膚發(fā)紅，局部出現(xiàn)小皰疹，可提前揭去。貼藥時(shí)間為每年夏天的初伏、中伏、末伏共3次，連用3年。

3.針灸療法

發(fā)作期：取定喘、天突、內(nèi)關(guān)?？人蕴刀嗾?，加膻中、豐隆。

緩解期：取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關(guān)元、脾俞。每次取3～4穴，輕刺加灸，隔日1次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防治療。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

⒈預(yù)防

（1）避免接觸過敏原，如花粉、應(yīng)用阿司匹林藥物及食用含添加劑的食物等；避免各種誘發(fā)因素，如被動(dòng)吸煙、漆味，飲用冰冷飲料等。

（2）注意預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘密切相關(guān)。積極治療和清除感染病灶，如及時(shí)治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等。

（3）避免過勞、淋雨、劇烈運(yùn)動(dòng)及精神情緒方面的刺激。

（4）注意氣候變化，做好防寒保暖工作，冬季外出時(shí)防止受寒。

（5）藥物預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，常用陽性過敏原浸液、色甘酸鈉、酮替酚、吸入維持量糖皮質(zhì)激素、中藥等。

（6）增強(qiáng)體質(zhì)，在哮喘緩解期應(yīng)鼓勵(lì)患兒適當(dāng)參加活動(dòng)，如少兒體操、散步及文藝活動(dòng)等。

（7）加強(qiáng)自我管理教育，將防治知識(shí)教給患兒及其家屬，調(diào)動(dòng)他們的抗病積極性，實(shí)行哮喘兒的規(guī)范化管理。

2.調(diào)護(hù)

（1）居室宜空氣流通，保證適宜濕度，陽光充足。冬季要保暖，夏季要涼爽通風(fēng)。

（2）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌食生冷、油膩、辛辣酸甜及魚蝦等海鮮食物。

（3）注意觀察呼吸、脈象變化，防止哮喘持續(xù)發(fā)作。

（4）在哮喘發(fā)作期，心理護(hù)理十分重要，因哮喘是一身心性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)興奮與哮喘發(fā)作有關(guān)。要關(guān)心、安慰病兒，減少心理壓力及恐懼感，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。