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妊娠期哮喘如何用藥?

2018-01-18 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:同時(shí),先兆子癇、早產(chǎn)、低出生率、低體重的發(fā)生率以及圍產(chǎn)期死亡率均可能增加。其原因包括低氧、其它因哮喘沒有控制的病理生理、藥物等相關(guān)因素。
  哮喘是妊娠期最常見的嚴(yán)重疾病,對(duì)孕婦和胎兒均有明顯的影響,多項(xiàng)研究表明,哮喘癥狀在妊娠期間可能加重。
 
  同時(shí),先兆子癇、早產(chǎn)、低出生率、低體重的發(fā)生率以及圍產(chǎn)期死亡率均可能增加。其原因包括低氧、其它因哮喘沒有控制的病理生理、藥物等相關(guān)因素。
 
  因此,妊娠期哮喘的管理及合理用藥非常重要。妊娠哮喘治療的最終目的:保證胎兒氧供,減少母體低氧時(shí)間。
 
  一、吸入性糖皮質(zhì)激素
 
  2005年美國(guó)哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目(NAEPP)將吸入性糖皮質(zhì)激素作為治療妊娠期哮喘的一線藥物。
 
  研究證明,妊娠期哮喘患者使用中低劑量(低劑量:丙酸倍氯米松200-500μg/d,布地奈德200-400μg/d,氟替卡松100-250μg/d;中劑量:丙酸倍氯米松500-1000μg/d,布地奈德400-800μg/d,氟替卡松250-500μg/d)吸入性糖皮質(zhì)激素是安全的,但大劑量(丙酸倍氯米松>1000μg/d,布地奈德>800μg/d,氟替卡松>500μg/d)應(yīng)用的安全性仍有待進(jìn)一步考證。
 
  目前,在所有吸入性糖皮質(zhì)激素中,B類藥物僅有布地奈德,該藥最為安全且應(yīng)用普遍,常規(guī)治療量(0.1-0.8mg/d)對(duì)胎兒安全;而當(dāng)吸入劑量達(dá)1.4-1.8mg/d時(shí),則可能導(dǎo)致孕婦下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸功能抑制。氟替卡松和丙酸倍氯米松雖然療效與布地奈德相同,但肝內(nèi)滅活代謝較布地奈德慢,F(xiàn)DA將之歸為C類藥品。
 
  一般認(rèn)為,成人吸人丙酸倍氯米松<1.0mg>1.5mg/d時(shí),不足20%的患者會(huì)出現(xiàn)丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸抑制;若吸人劑量>2.0mg/d,幾乎所有患者均出現(xiàn)該激素軸的抑制。另外,曲安奈德、氟尼縮松、糠酸莫米松也均為C類藥物。因此,妊娠期哮喘吸人性糖皮質(zhì)激素類藥物首選布地奈德。
 
  二、全身性糖皮質(zhì)激素
 
  全身性糖皮質(zhì)激素對(duì)圍產(chǎn)期有不良影響,但也應(yīng)同時(shí)考慮嚴(yán)重哮喘發(fā)作的不良后果。有研究指出,全身性糖皮質(zhì)激素先兆子癇、早產(chǎn)、新生兒低體重的發(fā)生率上升,胎齡平均減少2.2周。
 
  此外,2005年NAEPP曾指出,妊娠前3個(gè)月口服糖皮質(zhì)激素會(huì)增加胎兒唇裂和腭裂的發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道,早期妊娠口服糖皮質(zhì)激素的孕婦其胎兒畸形發(fā)生率為0.3%,而一般人群胎兒畸形發(fā)生率為0.1%。
 
  在全身性糖皮質(zhì)激素中,潑尼松和潑尼松龍為B類藥物,甲潑尼龍、地塞米松和丙酸倍氯米松為C類藥物。
 
  潑尼松是應(yīng)用最為普遍的口服糖皮質(zhì)激素,藥物通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)前,87%可經(jīng)胎盤內(nèi)的11-脫氫酶作用滅活,對(duì)胎兒影響很少。目前認(rèn)為,服用潑尼松≤10mg/d,對(duì)孕婦及胎兒的影響均較小。
 
  三、過敏介質(zhì)阻釋藥
 
  色甘酸鈉和奈多羅米鈉為預(yù)防性治療哮喘發(fā)作的過敏介質(zhì)阻釋藥。目前,已有研究對(duì)妊娠期吸入色甘酸鈉對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局的影響進(jìn)行了評(píng)價(jià)。
 
  研究發(fā)現(xiàn),孕婦使用色甘酸鈉并不增加其早產(chǎn)或先天畸形發(fā)生率。
 
  關(guān)于孕婦吸入奈多羅米鈉的研究尚未見報(bào)道,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奈多羅米鈉對(duì)動(dòng)物無致畸或其他毒性作用。
 
  NAEPP指出,色甘酸鈉和奈多羅米鈉均屬B類藥物,可在妊娠期安全使用。此類藥物與吸人性糖皮質(zhì)激素相比,療效有限,對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可選擇使用,但不作為首選藥物。
 
  四、白三烯受體調(diào)節(jié)劑
 
  此類藥物主要包括白三烯受體拮抗劑(孟魯斯特、扎魯斯特)和白三烯合成抑制劑(齊留通)。
 
  目前,F(xiàn)DA僅通過了白三烯受體調(diào)節(jié)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果,因此此類藥物不作為妊娠期哮喘患者的首選用藥,僅推薦用于妊娠前已經(jīng)應(yīng)用該類藥物治療且效果顯著的患者,或作為吸入性糖皮質(zhì)激素的替代用藥。
 
  FDA將孟魯司特和扎魯司特歸為B類藥物,齊留通歸為C類藥物。
 
  五、茶堿
 
  茶堿有支氣管擴(kuò)張和抗炎作用,屬于C類藥物。需要注意的是,其藥物治療濃度與中毒濃度接近。由于孕婦肝臟代謝茶堿能力下降,應(yīng)用時(shí)須頻繁監(jiān)測(cè)血或尿中的茶堿濃度,及時(shí)調(diào)整劑量,以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。
 
  茶堿可通過胎盤屏障,使得母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。若孕婦血藥濃度>10μg/ml,可出現(xiàn)短期的新生兒嘔吐、震顫和心動(dòng)過速。NAEPP指出,妊娠期應(yīng)用推薦劑量茶堿(6-10mg/(kg.d),血藥濃度5-12μg/ml)是安全的。
 
  曾有研究比較茶堿和吸人性丙酸倍氯米松的療效和安全性,結(jié)果提示,兩藥控制哮喘的效果無明顯差異,但茶堿的不良反應(yīng)發(fā)生率更高且依從性更差。
 
  目前,對(duì)于妊娠期輕度持續(xù)哮喘患者可以選擇低劑量茶堿,但治療期間必須監(jiān)測(cè)血藥濃度,并且并不作為首選治療方案。對(duì)于妊娠期中重度哮喘患者,只有當(dāng)吸入性糖皮質(zhì)激素不能控制時(shí),才考慮聯(lián)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑及茶堿進(jìn)行治療。
 
  六、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑
 
  目前,推薦妊娠期中重度哮喘患者聯(lián)用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑與吸人性糖皮質(zhì)激素,而不建議長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑單藥治療。
 
  在與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的治療方案中,長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑比茶堿和白三烯受體調(diào)節(jié)劑的潛在毒性小,且治療更加有效。
 
  目前,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)和美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘與免疫學(xué)會(huì)把長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑作為吸人性糖皮質(zhì)激素的首選聯(lián)合用藥,臨床常用的聯(lián)合用藥方案包括沙美特羅與氟替卡松聯(lián)用,以及福莫特羅與布地奈德聯(lián)用。
 
  七、短效β2受體激動(dòng)劑
 
  短效β2受體激動(dòng)劑具有強(qiáng)支氣管擴(kuò)張作用,能迅速解除支氣管痙攣,降低呼吸道阻力,減弱氣道高反應(yīng)性,目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療。
 
  該類藥物包括沙丁胺醇(C類)、左旋沙丁胺醇(C類)、特布他林(B類)、奧西那林(C類)和吡布特羅(C類)。短效β2受體激動(dòng)劑是治療支氣管哮喘急性發(fā)作的一線用藥,妊娠期使用相對(duì)安全。
 
  近年來,多項(xiàng)臨床研究結(jié)果均證明沙丁胺醇安全性較好,美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)和NAEPP均推薦其為首選吸人性短效β2受體激動(dòng)劑。但是,因該藥可能誘發(fā)心悸、震顫、心律失常和心肌缺血,患有心臟疾病的哮喘患者使用時(shí)應(yīng)慎重;同時(shí),長(zhǎng)期大量使用可使機(jī)體β受體數(shù)量減少或敏感性降低,導(dǎo)致藥物耐受,藥效降低,因此建議按需短期使用。
 
  八、抗膽堿能藥物
 
  抗膽堿能藥物舒張支氣管作用較β2受體激動(dòng)劑弱,起效較慢,但作用時(shí)間較長(zhǎng),且長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐受,心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)較少。對(duì)于不能耐受β2受體激動(dòng)劑的哮喘患者可選用此類藥物。抗膽堿能藥物主要包括阿托品(C類)和溴化異丙托品(B類)。
 
  其中,吸入性阿托品抑制腺體分泌、導(dǎo)致呼吸道分泌物黏稠且不易咯出,妊娠期危重哮喘患者不宜使用。溴化異丙托品多采用吸入方式給藥,主要用于緩解輕中度哮喘急性期癥狀,尤適用于有心臟疾病的哮喘患者。
 
  目前認(rèn)為,吸人性抗膽堿能藥物對(duì)妊娠期哮喘患者是安全的。
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