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2017指南更新！首次提出“哮喘表型”概念！

2017-12-11 來源：健客社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：重癥哮喘（severeasthma）表現(xiàn)為控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是哮喘致殘、致死的主要原因。
　　1
 
　　哮喘、重癥哮喘
 
　　支氣管哮喘（哮喘）是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質(zhì)性和復(fù)雜的病理生理表現(xiàn)。
 
　　哮喘是由多種細(xì)胞（包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等），以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。
 
　　其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，同時(shí)伴有可變的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。
 
　　重癥哮喘（severeasthma）表現(xiàn)為控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是哮喘致殘、致死的主要原因。
 
　　因此，提高重癥哮喘的診治水平對改善哮喘的整體控制水平、預(yù)后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。
 
　　2
 
　　重癥哮喘的分類
 
　　重癥哮喘分為以下兩類：
 
　　（1）單純重癥哮喘
 
　?。?）重癥難治性哮喘
 
　　單純重癥哮喘：第4級治療能夠維持控制，但降級治療會失去控制。
 
　　重癥難治性哮喘：第4級治療不能維持控制，而需要采用第5級治療。
 
　　上文所述“第4級治療”、“第5級治療”應(yīng)理解為：哮喘治療方案的調(diào)整策略主要是根據(jù)癥狀控制水平和風(fēng)險(xiǎn)因素水平（主要包括肺功能受損的程度和哮喘急性發(fā)作史）等，按照哮喘階梯式治療方案進(jìn)行升級或降級調(diào)整，以獲得良好的癥狀控制并減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。各治療級別方案中都應(yīng)該按需使用緩解藥物以迅速緩解癥狀，規(guī)律使用控制藥物以維持癥狀的控制。
 
　　微信公眾號“嶺南醫(yī)學(xué)科普”（GZ-Med）依照《支氣管哮喘防治指南（2016版）》制表，詳見下表。
 
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　　上文所述“降級治療”應(yīng)理解為：當(dāng)哮喘癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，且肺功能恢復(fù)并維持平穩(wěn)狀態(tài)，可考慮降級治療。
 
　　微信公眾號“嶺南醫(yī)學(xué)科普”（GZ-Med）依照《支氣管哮喘防治指南（2016版）》制表，詳見下表。
 
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　　3
 
　　重癥哮喘的表型
 
　　哮喘表型的概念仍缺乏確切定義及一致的標(biāo)準(zhǔn)，由于不同患者臨床特征及藥物治療反應(yīng)性存在差異，區(qū)別不同的哮喘臨床表現(xiàn)，有助于重癥哮喘個(gè)體化治療。
 
　　依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合病理生理學(xué)、影像學(xué)等特征，目前針對于重癥哮喘提出以下幾種可能的臨床表型：（1）早發(fā)過敏性哮喘、（2）晚發(fā)持續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞炎癥性哮喘、（3）頻繁急性發(fā)作性哮喘、（4）持續(xù)氣流受限性哮喘、（5）肥胖相關(guān)性哮喘。
 
　　微信公眾號“嶺南醫(yī)學(xué)科普”（GZ-Med）依照《重癥哮喘診斷與處理中國專家共識》制表，詳見下表。
 
　　（關(guān)注微信公眾號“嶺南醫(yī)學(xué)科普”，后臺對話框回復(fù)“哮喘表型”+電子郵箱地址，索取高清版圖片）
 
　　4
 
　　重癥哮喘的治療
 
　　重癥哮喘的治療，包括：（1）患者的教育與管理、（2）環(huán)境控制、（3）心理治療、（4）藥物治療、（5）新的治療藥物和方法。詳見下述。
 
　　（1）患者的教育與管理
 
　　重癥哮喘患者的教育與管理，包括：提高治療依從性、掌握吸入裝置的使用方法、提高自我管理水平。
 
　　提高治療依從性：判斷患者依從性狀態(tài)，分析導(dǎo)致患者依從性差的原因，并根據(jù)患者存在的問題制定針對性的解決方案，以提高其依從性。
 
　　掌握吸入裝置的使用方法：吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)以及吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用方法非常重要。要基于不同藥物、不同患者和費(fèi)用，選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵(lì)患者參加裝置的選擇過程；在使用pMDI時(shí)接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)。
 
　　提高自我管理水平：正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記，可有效預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。
 
　?。?）環(huán)境控制
 
　　重癥哮喘患者的環(huán)境控制，包括：有效減少或避免變應(yīng)原、減少或避免空氣中有害刺激因子、戒煙。
 
　　有效減少或避免變應(yīng)原，包括：屋塵螨、帶毛動(dòng)物、蟑螂、室外花粉和霉菌、室內(nèi)霉菌、職業(yè)性致敏原。
 
　　減少或避免空氣中有害刺激因子，如：氮氧化物、臭氧、二氧化硫、酸性氣溶膠、甲醛、生物污染物等。
 
　　戒煙。吸煙有可能改變氣道炎癥進(jìn)程，并使之對糖皮質(zhì)激素敏感性降低；煙草煙霧暴露與哮喘預(yù)后不良有關(guān)。
 
　?。?）心理治療
 
　　重癥哮喘患者的心理治療，包括：一般心理療法、藥物療法。
 
　　一般心理療法，包括認(rèn)知重建、疏導(dǎo)療法、家庭心理療法。
 
　　（1）認(rèn)知重建：幫助患者改變對疾病、家庭、社會及生活事件的不正確認(rèn)識，可以減輕或消除患者的心理障礙。
 
　?。?）疏導(dǎo)療法：了解患者的心理狀態(tài)，使其對哮喘的病因、目前治療水平和預(yù)后有清楚的認(rèn)識，并對其進(jìn)行安慰，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
 
　?。?）家庭心理療法：家庭成員，特別是哮喘兒童的父母或哮喘成人的配偶，應(yīng)避免對患者的厭煩和歧視，但也不能對患兒過分寵愛，以免產(chǎn)生依賴心理。
 
　　藥物療法：對于一般療法無效的心理障礙患者，可加用抗焦慮或抗抑郁藥物，以降低負(fù)面情緒，有助于哮喘的控制。
 
　?。?）藥物治療
 
　　重癥哮喘的藥物治療，包括：糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑和抗代謝藥物、大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌藥。
 
　　糖皮質(zhì)激素：重癥哮喘患者常需要同時(shí)給予高劑量ICS和口服激素治療。
 
　　（1）ICS：一般而言，哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素劑量越大，抗炎作用越強(qiáng)。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，治療重癥哮喘時(shí)選用環(huán)索奈德具有較好的療效和安全性。
 
　?。?）口服激素：已經(jīng)使用大劑量ICS維持治療，哮喘癥狀仍未控制的重癥哮喘患者，常需加用口服激素作為維持治療。
 
　?。?）肌內(nèi)注射長效激素：文獻(xiàn)報(bào)道肌內(nèi)注射長效激素曲安西龍3ml可用于激素不敏感性重癥哮喘患者的治療。
 
　　β2受體激動(dòng)劑：重癥哮喘的治療中，長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)合ICS的復(fù)方吸入制劑的療效明顯優(yōu)于單藥。研究結(jié)果顯示，丙酸氟替卡松/福莫特羅、糠酸氟替卡松/維蘭特羅隊(duì)重癥哮喘患者有效。
 
　　抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物異丙托溴銨氣霧劑可減輕重癥患者的氣喘癥狀，并能減少因β受體激動(dòng)劑過量使用所致的震顫和心悸等不良反應(yīng)。
 
　　茶堿：對于重癥哮喘患者，茶堿聯(lián)合ICS治療可使哮喘容易控制。
 
　　白三烯調(diào)節(jié)劑：研究顯示，ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑對改善肺功能具有一定療效。
 
　　免疫抑制劑和抗代謝藥物：包括甲氨喋呤、靜脈注射免疫球蛋白、氨本砜、秋水仙堿、羥氯喹、環(huán)孢素A等。臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，甲氨喋呤可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量。
 
　　其他藥物：包括大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌藥。
 
　?。?）大環(huán)內(nèi)酯類，有研究報(bào)道口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如克拉霉素、阿奇霉素等，可減輕中性粒細(xì)胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。
 
　　（2）抗真菌藥，用于伴過敏性支氣管肺曲霉病（ABPA）反復(fù)發(fā)作的重癥哮喘患者，可減少急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和改善癥狀。
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