慢阻肺患者使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)的指征為肺功能受損（通常FEV1%＜60%預(yù)計(jì)值）和頻繁的發(fā)作。2017GOLD指南強(qiáng)調(diào)，即使在這些情況下，應(yīng)優(yōu)先選用雙倍支氣管擴(kuò)張劑而不是ICS的聯(lián)合使用。ICS聯(lián)合長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）可能是具有如下特點(diǎn)的慢阻肺的首選治療，包括既往有哮喘病史、考慮哮喘–慢阻肺重疊（ACO）、和或伴外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。因此，ACO的診斷顯得至關(guān)重要。另一方面，ACO的診斷在哮喘管理中影響不大，因?yàn)閱渭兿颊吆涂紤]重疊的哮喘最初的治療往往是相同的。

 

　　2017年GOLD和GINA定義ACO為持續(xù)氣流受限，同時(shí)具備多個(gè)哮喘和慢阻肺相關(guān)臨床特征，并強(qiáng)調(diào)ACO包括不同的臨床表型。很明顯，這種定義是不精確的。2016歐洲公布的ACO共識(shí)包括六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，其中三個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)（持續(xù)氣流受限、吸煙和既往哮喘病史或FEV1可逆性>400mL）和三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)（過(guò)敏性鼻炎史、至少兩次支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性和外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥300個(gè)/μL）。西班牙慢阻肺與哮喘指南對(duì)ACO的定義也提出自己的標(biāo)準(zhǔn)，包括同時(shí)診斷兩種疾病、或慢阻肺患者伴外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥300/μL或可逆性>400mL、或者兩者兼有。實(shí)際上，高可逆性的標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中并不常見(jiàn)，但如具備，則診斷ACO的特異性高。這些標(biāo)準(zhǔn)可以區(qū)分ACO患者的不同類型，他們共同點(diǎn)是支持對(duì)ICS的治療反應(yīng)性。

 

　　慢性阻塞性氣道疾病的診斷方法比較復(fù)雜，要把所有患者進(jìn)行有限的聚類是非常困難的。MiravitllesM教授近期在歐洲呼吸雜志（EurRespirJ）提出了ACO診斷需考慮的幾個(gè)方面，非常值得關(guān)注。整理如下，1）哮喘患者經(jīng)規(guī)范治療仍然存在不完全可逆的氣流受限，很明顯這不是慢阻肺，甚至可能不是ACO，而應(yīng)診斷持續(xù)氣流受限型哮喘，也即2015GINA定義的Fixedairwayobstruction表型；2）吸煙的哮喘患者可能出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限，這與持續(xù)氣流受限型哮喘和“單純”的慢阻肺不同，這應(yīng)視為最常見(jiàn)的ACO類型；3）有一些吸煙并發(fā)展為慢阻肺的患者可能具有Th2炎癥增高的特點(diǎn)（即使既往沒(méi)有哮喘病史，這類更可能具有遺傳特質(zhì)），外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或FENO明顯增高可以幫助識(shí)別，這些患者理應(yīng)包含在ACO術(shù)語(yǔ)內(nèi)。4）慢阻肺病人伴支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1>200mL和>12%的變化）的患者考慮可逆性慢阻肺，這不是哮喘，甚至不是ACO；5）慢阻肺伴支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（FEV1＞400mL的變化）的患者更可能反映哮喘特征，可以被歸類為ACO。2016年中國(guó)哮喘防治指南也明確強(qiáng)調(diào)ACO診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不確定，ACO的診斷可區(qū)分為哮喘來(lái)源和慢阻肺來(lái)源的ACO，與這些描述也非常吻合。

 

　　顯然，這些陳述均是“基于觀點(diǎn)或共識(shí)”，這并不是一個(gè)指南，但確實(shí)有大量證據(jù)來(lái)支持?？梢韵胂螅绻磥?lái)能夠證實(shí)嗜酸性粒細(xì)胞在慢阻肺患者對(duì)ICS反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并能夠確定一個(gè)有效的界值，臨床醫(yī)生可能不再需要ACO，它將被替換為嗜酸性粒細(xì)胞或Th2型慢阻肺。同時(shí)，一個(gè)簡(jiǎn)單明了的ACO定義，最根本的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)為有助于提高慢性阻塞性氣道疾病的管理。