呼吸道病毒感染與小兒哮喘

2017-11-03 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：近20～30年來(lái)，由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，特別是聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)的應(yīng)用，病毒感染與哮喘的關(guān)系得到進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)：與各種變應(yīng)原相比，呼吸道病毒感染更易引起哮喘發(fā)作

　　支氣管哮喘是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的慢性、炎癥性疾病之一。近年來(lái)，哮喘機(jī)制及治療方面進(jìn)展迅速。目前認(rèn)為哮喘的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是多因素、多種細(xì)胞相互作用的結(jié)果，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)性(ahr)、可逆性氣流受阻和氣道重建。雖然具體的病因尚不明，但和其它過(guò)敏性疾病一樣，特異性體質(zhì)和過(guò)敏原接觸被認(rèn)為是發(fā)病的主要原因。然而近幾十年來(lái)，西方國(guó)家哮喘患病率顯著上升，這顯然不能用遺傳基因的變化造成的體質(zhì)改變來(lái)解釋。環(huán)境因素的變化，特別是傳染性因子如病毒，亦有不可忽視的作用。病毒感染影響哮喘死亡率季節(jié)性高峰的有關(guān)報(bào)道支持病毒感染與哮喘的關(guān)系。有報(bào)道認(rèn)為病毒感染是引起兒童哮喘發(fā)作的重要原因，83%兒童哮喘發(fā)作是由于病毒感染而觸發(fā)的，并且是嬰幼兒時(shí)期重要致敏因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，呼吸道病毒感染可增加喘息發(fā)作頻率，并使哮喘病情惡化。病毒感染與哮喘之間的關(guān)系甚為密切，現(xiàn)就有關(guān)文獻(xiàn)加以綜述。

　　引起哮喘的常見(jiàn)病毒

　　近20～30年來(lái)，由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，特別是聚合酶鏈反應(yīng)(pcr)的應(yīng)用，病毒感染與哮喘的關(guān)系得到進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)：與各種變應(yīng)原相比，呼吸道病毒感染更易引起哮喘發(fā)作，它與85%的兒童哮喘和50%的成人哮喘發(fā)作有關(guān)。雖然支原體和衣原體感染在哮喘中的作用也日益得到關(guān)注，但有報(bào)道表明，它們?cè)谙颊咧械年?yáng)性率遠(yuǎn)較鼻病毒(rv)、呼吸道合胞病毒(rsv)、腺病毒(adv)低。細(xì)菌則很少引起ahr。在英國(guó)，隨著哮喘發(fā)病率的上升，急性呼吸道病毒感染的住院率也持續(xù)上升，而同期細(xì)菌感染的病例則有所下降，病毒與哮喘的關(guān)系及它在哮喘發(fā)生、發(fā)展和流行的作用引起了人們的關(guān)注。引起哮喘的常見(jiàn)病毒包括鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒、冠狀病毒和腺病毒等。

　　1.1鼻病毒(rinovirus，rv)被認(rèn)為與哮喘的關(guān)系最為密切。calhoun等觀察人rv感染前、感染期間及感染后1個(gè)月氣道炎癥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)rv可促進(jìn)快速的抗原誘導(dǎo)組胺釋放，感染恢復(fù)后氣道對(duì)變應(yīng)原的高反應(yīng)性持續(xù)4～6周[2]；rv有100多個(gè)血清型，因此較其它病毒更易引起上呼吸道感染和哮喘發(fā)作。與以往認(rèn)為rv主要侵犯上呼吸道不同，它在感染初期就可直接侵犯下呼吸道，因此有助于理解與ahr的直接關(guān)系。rv可增加上皮細(xì)胞的通透性，但很少真正引起氣道上皮組織損傷，故免疫機(jī)制被認(rèn)為是rv引起哮喘惡化的原因。rv誘導(dǎo)il-6、8、16、rantes、tnf-α、細(xì)胞間粘附分子-1(icam-1)、g-csf和ige的生成；促進(jìn)嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺；使外周血中性粒細(xì)胞增加；引起氣道上皮eos和t淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。與哮喘有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)中，icam-1被認(rèn)為起主要作用。icam-1由rv誘導(dǎo)，是90%以上rv賴以結(jié)合的受體，在氣道上皮細(xì)胞、單核細(xì)胞等多種細(xì)胞內(nèi)都有表達(dá)，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的遷移和活化。rv通過(guò)核因子-κb(nf-κb)依賴性機(jī)制促進(jìn)icam-1的表達(dá)，繼而激活t細(xì)胞。t細(xì)胞的活化過(guò)程可為抗i-cam-1的單抗阻斷。這種激活依賴于pbmc，活化程度與pbmc數(shù)量呈正相關(guān)。因此rv可能首先通過(guò)iˉcam-1與pbmc特異性結(jié)合，由pbmc處理rv抗原，再通過(guò)整合素和細(xì)胞間粘附分子的相互作用，將活化信號(hào)傳遞給t細(xì)胞，產(chǎn)生il-5和eos的趨化因子rantes，促進(jìn)eos的生成和浸潤(rùn)。盡管icam-1放大了炎癥反應(yīng)，但似不能決定免疫反應(yīng)的方向，因?yàn)閞v引起的免疫反應(yīng)中有th1/th2兩類細(xì)胞因子的同時(shí)表達(dá)。rv感染一般誘導(dǎo)cd8+t細(xì)胞產(chǎn)生th1型細(xì)胞因子如干擾素-γ(ifn-γ)，抑制病毒復(fù)制，但在過(guò)敏的個(gè)體，或有il-4存在的情況下，cd8+t細(xì)胞可向th2表型轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生大量il-4、5、10，導(dǎo)致eos浸潤(rùn)；同時(shí)ifn-γ生成減少，延緩病毒的清除。th2型細(xì)胞因子，主要是il-13的存在，又將大大促進(jìn)icam-1在上皮的表達(dá)。因此，rv感染在正常人往往是自限的，而在哮喘患者則傾向發(fā)生th2免疫，引起ahr或哮喘發(fā)生。此外，rv還能潛在刺激上皮細(xì)胞產(chǎn)生前炎性趨化物質(zhì)和細(xì)胞因子，如激肽；激活膽堿和非膽堿能神經(jīng)，增加上皮源性的no的合成。在吸入抗原后發(fā)生的晚期過(guò)敏反應(yīng)具有慢性哮喘的許多重要特征，也是研究哮喘發(fā)病機(jī)制的重要模型。晚期哮喘反應(yīng)(lar)表現(xiàn)為氣道炎癥、ahr和持久的氣流受阻。rv感染在促進(jìn)早期反應(yīng)的同時(shí)也可引起lar。支氣管肺泡灌洗液(bal)提示實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組胺產(chǎn)生增加，下呼吸道eos增加。此外，rv感染雖主要造成具有特應(yīng)性體質(zhì)的較大兒童和成人的哮喘發(fā)作，但在正常人也可引起超過(guò)兩周ahr和pef下降，氣道上皮t淋巴細(xì)胞和eos浸潤(rùn)，且rv感染后3周仍可在呼吸道內(nèi)檢出病毒。

　　1.2呼吸道合胞病毒(rsv)引起急性下呼吸道感染和50%以上嬰幼兒的細(xì)支氣管炎。rsv感染引起的哮喘與哮喘類似，但僅有一個(gè)血清型，因此癥狀大多隨幼兒年齡的增長(zhǎng)、抗病毒免疫力的增強(qiáng)而逐漸減輕或消失。然而，總的來(lái)說(shuō)，rsv感染可使發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)性顯著增加，約有1/3的病例將發(fā)展為兒童哮喘。血漿rsv特異性ige、eos的水平與發(fā)展成哮喘的可能性呈正相關(guān)。鏡下可發(fā)現(xiàn)不同程度的氣道上皮受損、纖毛細(xì)胞缺失、上皮細(xì)胞通透性增加、支氣管周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道壁水腫和粘液栓塞。這些因素導(dǎo)致過(guò)敏原進(jìn)入粘膜下層的機(jī)會(huì)增多，增加了炎性介質(zhì)的釋放和趨化性，降低了支氣管壁β受體的功能，增加了氣道膽堿能神經(jīng)的敏感性。rsv反復(fù)感染在正常小鼠中可導(dǎo)致持續(xù)性氣道炎癥、eos浸潤(rùn)、ahr和氣道重塑；甚至rsv初次接種即可出現(xiàn)ahr。人類rsv感染同樣可引起明確的th2型免疫反應(yīng)，包括過(guò)敏，ige、il-4、il-5、il-12增多、ifn-γ減少和eos浸潤(rùn)。這種免疫反應(yīng)可能是病毒表現(xiàn)的糖蛋白作用于cd8+t細(xì)胞引起的。cd4+t細(xì)胞是抗病毒因子的重要來(lái)源，具有極化分泌的特征。病毒感染時(shí)cd4+t細(xì)胞除產(chǎn)生干擾素外，可發(fā)生表型轉(zhuǎn)變導(dǎo)致th2細(xì)胞因子的產(chǎn)生及eos增多。

　　1.3流感病毒(iv)、副流感病毒(piv)有報(bào)道稱測(cè)定病毒感染期間人氣道對(duì)組胺的反應(yīng)性即速發(fā)型哮喘反應(yīng)(iar)增加3倍，并促進(jìn)遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(lar)發(fā)生，lar較iar持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，危害更大[8]。它可使病毒趨化、活化炎性細(xì)胞，促進(jìn)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放活化炎性細(xì)胞、趨化炎性細(xì)胞侵入氣道：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，病毒感染后氣道粘膜及支氣管肺泡灌洗液(balf)中炎性細(xì)胞數(shù)增加。豚鼠氣道接種piv1～3型后，游離氣管、支氣管條發(fā)現(xiàn)感染后4、8、16天存在bhr，balf中的炎性細(xì)胞成倍高于對(duì)照組，而感染后2天與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性，提示病毒誘導(dǎo)的bhr與炎性細(xì)胞侵入氣道有關(guān)。氣道上皮細(xì)胞雖不屬炎性細(xì)胞，但與呼吸道病毒感染致炎性細(xì)胞侵入氣道直接相關(guān)。氣道上皮是呼吸道病毒感染的主要場(chǎng)所，是病毒感染最初階段的細(xì)胞因子來(lái)源，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)piv感染時(shí)氣道上皮細(xì)胞也分泌粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子(gm-csf)、白細(xì)胞介素6(il-6)、il-8、調(diào)節(jié)激活正常t細(xì)胞表達(dá)分泌因子(rantes)、il-11等，這些細(xì)胞因子明顯促進(jìn)炎性細(xì)胞進(jìn)入氣道，尤其是rantes，強(qiáng)力趨化嗜酸細(xì)胞(eos)、記憶t細(xì)胞等，致使bhr形成。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，呼吸道病毒感染后嗜堿細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，并且t細(xì)胞及其釋放的細(xì)胞因子與病毒誘導(dǎo)的嗜堿細(xì)胞組胺釋放相關(guān)。

　　肥大細(xì)胞和組胺在病毒誘導(dǎo)的bhr中起重要作用，大鼠接種piv13型后7天，細(xì)支氣管肥大細(xì)胞數(shù)增加，基礎(chǔ)的和刺激后的組胺釋放顯著增高，同是伴有bhr，先用抗炎藥物尼多考米鈉或h1受體拮抗劑處理后，pivb13感染不形成bhr，這些藥物還可抑制病毒感染后炎性細(xì)胞向呼吸道的流入。busse等發(fā)現(xiàn)pivⅲ型感染可使兒童氣道ifn-γ產(chǎn)生增加，ifn-γ是宿主抗病毒及激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的關(guān)鍵因子，它增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬活性促進(jìn)其超氧化物和過(guò)氧化氫的產(chǎn)生；促進(jìn)人單核細(xì)胞釋放血小板活化因子，激活的肺泡巨噬細(xì)胞釋放更多的白三烯(lt)b4、血栓烷素b2、前列腺素(pg)f2α，最終激活異染性細(xì)胞，加重氣道炎癥。急性呼吸道iv感染時(shí)血液中il-2水平升高，il-2又刺激淋巴細(xì)胞亞群產(chǎn)生參與ⅰ型高反應(yīng)性的多種細(xì)胞因子、如il-3、il-4、il-5、il-10、gm-csf。

　　總之，呼吸道病毒感染促進(jìn)大量細(xì)胞因子和花生四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和釋放，觀察了哮喘患者病毒感染后細(xì)胞因子的分泌狀況：il1α、il1β、gmcsf、腫瘤壞死因子α、干擾素ifn-γ在感染后15～30天達(dá)高峰，il-6在整個(gè)感染過(guò)程始終升高，粒細(xì)胞集落刺激因子(g-csf)、吞噬細(xì)胞。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥462

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥56

1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥33

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥50

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥209

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥38

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥336

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥144

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥38

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。

健客價(jià)：￥361

愛(ài)全樂(lè)可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價(jià)：￥41

愛(ài)全樂(lè)作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè)可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥51

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。噻托溴銨粉霧劑：適用于慢性阻塞性肺病（COPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預(yù)防。

健客價(jià)：￥458

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥22

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長(zhǎng)期規(guī)范的使用長(zhǎng)效的

健客價(jià)：￥698

本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價(jià)：￥30

本品主要用于對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的慢性支氣管痙攣的常規(guī)處理及治療嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作。

健客價(jià)：￥64

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：本品用于預(yù)防和治療季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過(guò)敏性鼻炎。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。

健客價(jià)：￥362

免疫調(diào)節(jié)藥。臨床用于小兒反復(fù)呼吸道感染和由此誘發(fā)的支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥38

用于呼吸道綜合疾病、慢支、哮喘等癥狀。

健客價(jià)：￥29.8

健客價(jià)：￥743

1.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。 4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾?。ㄈ纾翰《拘愿窝?，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥65

1.用于慢性乙型肝炎患者。2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病。(如：兒童先天性免疫缺陷病)。3.某些自身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等）。4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾?。ㄈ纾翰《拘愿窝?，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等）。5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥45

1.用于慢性乙型肝炎患者。 2.各種原發(fā)性或繼發(fā)性T細(xì)胞缺陷病(如：兒童先天性免疫缺陷病)。 3.某些自身免疫性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童支氣管哮喘和哮喘性支氣管炎等)。 4.各種細(xì)胞免疫功能低下的疾病(如：病毒性肝炎，預(yù)防上呼吸道感染、頑固性口腔潰瘍等)。 5.腫瘤的輔助治療。

健客價(jià)：￥53