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兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診簡(jiǎn)介

2017-10-20 來(lái)源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:兒童哮喘規(guī)范化防治工作在我國(guó)推廣已有10余年,早在2008年我國(guó)也制定了《兒童支氣管哮喘防治指南》,然而兒童哮喘的規(guī)范化診治工作進(jìn)步緩慢,仍存在較多問(wèn)題。
  我院兒童哮喘門(mén)診成立于1997年,是西北地區(qū)最早成立的兒童哮喘門(mén)診之一,為全國(guó)兒童哮喘協(xié)作組成員單位,曾參與全國(guó)兒童哮喘防治協(xié)作課題“中國(guó)兒童哮喘監(jiān)測(cè)與治療的調(diào)查”,“兒童哮喘簡(jiǎn)易方案研究”,“兒童哮喘家長(zhǎng)知信行調(diào)查”,“中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究”。
 
  我們按照世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的全球哮喘階梯式治療方案,采用以吸入治療為主,規(guī)范個(gè)體治療、對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期的健康教育與管理,收到了顯著的效果,我們長(zhǎng)期管理與治療的哮喘患兒中90%得到了“完全控制”,達(dá)到了臨床治愈。我們通過(guò)定期舉辦哮喘知識(shí)講座,免費(fèi)發(fā)放“兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診”的宣傳資料和《兒童哮喘知識(shí)手冊(cè)》,建立了哮喘兒童的“個(gè)人電子檔案”,通過(guò)“哮喘日記”來(lái)記錄長(zhǎng)期治療隨訪的信息。建立“陜西省兒童哮喘之家”網(wǎng)站宣傳哮喘知識(shí)和系統(tǒng)管理患兒。由于哮喘是兒童常見(jiàn)的呼吸道慢性疾病,需要長(zhǎng)期的隨訪,一般使用藥物來(lái)控制緩解的周期是1~2年,但過(guò)敏性疾病是終身的疾病,需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)共同關(guān)注。我們的目標(biāo)是希望哮喘兒童都能在我們的關(guān)心和指導(dǎo)下健康快樂(lè)地成長(zhǎng)。我們秉承“一切為了孩子”的理念,真心地為哮喘兒童服務(wù)。
 
  兒童哮喘診治中存在的問(wèn)題及其對(duì)策
 
  兒童哮喘規(guī)范化防治工作在我國(guó)推廣已有10余年,早在2008年我國(guó)也制定了《兒童支氣管哮喘防治指南》,然而兒童哮喘的規(guī)范化診治工作進(jìn)步緩慢,仍存在較多問(wèn)題。表現(xiàn)在兒童哮喘專(zhuān)科醫(yī)生和專(zhuān)病門(mén)診數(shù)量不足,大量的哮喘患兒在普通兒科門(mén)診就診,沒(méi)有開(kāi)展長(zhǎng)期管理和健康教育工作,哮喘控制水平低下。許多患兒仍然處在“有癥狀治療,無(wú)癥狀停藥”的循環(huán)中,沒(méi)有持續(xù)規(guī)律用藥;對(duì)吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)正確認(rèn)識(shí)率較低,吸入治療比例較少;表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑(ICS+LABA)的良好控制作用沒(méi)有被充分接受;單獨(dú)長(zhǎng)期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加;免疫增強(qiáng)藥物和中藥仍然較多使用。由于這些問(wèn)題的存在導(dǎo)致哮喘控制不良,哮喘反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響兒童心身健康。
 
  1、診斷不足和過(guò)度診斷普遍存在
 
  由于兒童是處于生長(zhǎng)發(fā)育的個(gè)體,不同年齡階段的兒童各器官發(fā)育水平不同,兒童哮喘更為復(fù)雜,也呈現(xiàn)出更多地多樣性,容易造成診斷不足和過(guò)度診斷。喘息是嬰幼兒呼吸道感染的常見(jiàn)癥狀,反復(fù)喘息并非都是“兒童哮喘”,需要結(jié)合特異性體質(zhì)和遺傳因素進(jìn)行預(yù)測(cè),其準(zhǔn)確率只有50%,因此,兒童哮喘治療過(guò)程中需要不斷評(píng)估病情,如果病情發(fā)生變化,應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案甚至?xí)和V委煛?/div>
 
  2、正確評(píng)價(jià)“肺功能、一氧化氮”的診斷價(jià)值
 
  兒童哮喘的診斷和病情評(píng)估,首要的是詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,了解既往疾病及轉(zhuǎn)歸,肺功能和一氧化氮的結(jié)果要結(jié)合年齡和檢測(cè)的配合程度正確評(píng)價(jià),其并非是兒童哮喘診斷的必須依據(jù)和條件。
 
  3、食物不耐受和過(guò)敏有被過(guò)度解讀的傾向
 
  食物不耐受在兒童哮喘診治中的意義有待于進(jìn)一步研究,如果出現(xiàn)“高級(jí)別的陽(yáng)性結(jié)果”,可以暫時(shí)回避(3~6月),但與哮喘診斷無(wú)相關(guān)關(guān)系。吸入和食物過(guò)敏原雖然為“兒童哮喘預(yù)測(cè)的指標(biāo)”,但要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)接觸后的癥狀出現(xiàn)情況,判定有無(wú)相關(guān)性,僅僅檢查陽(yáng)性有時(shí)并非為真實(shí)情況,一定要結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)。
 
  4、吸入表面皮質(zhì)激素依從性不高
 
  吸入表面皮質(zhì)激素由于抗炎作用強(qiáng)大,對(duì)哮喘“慢性氣道炎癥”具有良好地控制作用,是哮喘治療的首選和必選藥物。由于受到“全身激素副作用大”的觀念的影響,錯(cuò)誤地把“吸入激素與全身激素等同”,出現(xiàn)吸入表面皮質(zhì)激素依從性差。吸入激素使用劑量微小,不進(jìn)入全身循環(huán),肝臟首過(guò)代謝率高,幾乎沒(méi)有副作用,可以長(zhǎng)期使用,中等劑量長(zhǎng)期使用不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。兒童吸入方法的正確掌握需要反復(fù)教會(huì),不能通過(guò)說(shuō)明書(shū)的閱讀自學(xué),每次復(fù)診時(shí)應(yīng)該檢查吸入技術(shù)掌握情況。
 
  5、表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑(ICS+LABA)使用率不高
 
  氣道平滑肌功能障礙是哮喘研究的新進(jìn)展,表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑具有協(xié)同作用,可以降低表面皮質(zhì)激素的用量,提高治療效果,減少副作用。根據(jù)我們兒童哮喘門(mén)診的經(jīng)驗(yàn),聯(lián)合治療的選擇比例與哮喘控制水平呈正相關(guān),其是代表兒童哮喘診治水平的一個(gè)重要指標(biāo)。
 
  6、頻繁更改方案不能做到個(gè)體化診治
 
  兒童哮喘控制藥物都為慢起效藥物,一般在使用后3~6月才能達(dá)到良好療效,如果頻繁調(diào)整治療方案,不能充分發(fā)揮藥物療效,導(dǎo)致哮喘控制不良。兒童哮喘藥物治療具有“劑量-時(shí)間”關(guān)系,如果哮喘控制不良,應(yīng)增加吸入藥物劑量,兒童吸入表面皮質(zhì)激素500ug以下是安全的劑量。如果使用劑量已經(jīng)無(wú)法增加可以通過(guò)延長(zhǎng)治療時(shí)間達(dá)到控制。
 
  7、單獨(dú)長(zhǎng)期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加
 
  白細(xì)胞三烯是引起哮喘氣道炎癥的重要炎性介質(zhì),白三烯拮抗劑聯(lián)合表面皮質(zhì)激素是“聯(lián)合治療”的可選方案之一。單獨(dú)長(zhǎng)期使用白三烯拮抗劑治療哮喘僅限于“特殊表型”的患兒,不應(yīng)該被泛化。白三烯拮抗劑并非“止咳、平喘和抗感染”藥物,由呼吸道感染引起的咳嗽、喘息或有呼吸道感染存在時(shí)應(yīng)治療原發(fā)疾病。白三烯拮抗劑的效果顯現(xiàn)需要2~3周,不應(yīng)臨時(shí)短暫使用。
 
  8、免疫增強(qiáng)藥物和中藥長(zhǎng)期治療并非指南推薦
 
  哮喘患兒出現(xiàn)“反復(fù)呼吸道感染”是哮喘控制不良的表現(xiàn),并非免疫功能低下所致,通常哮喘患兒不存在免疫低下,一般不需要長(zhǎng)期使用免疫增強(qiáng)藥物,長(zhǎng)期使用不符合“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”的原則??诜兴幒屯赓N中藥治療哮喘的療效有待于進(jìn)一步觀察。
 
  9、過(guò)敏性鼻炎治療藥物應(yīng)慎重選擇
 
  哮喘患兒多少合并過(guò)敏性鼻炎,隨著哮喘的控制,過(guò)敏性鼻炎也會(huì)減輕,由于兒童鼻部處于發(fā)育階段,兒童過(guò)敏性鼻炎的治療應(yīng)首選口服抗組胺藥物,第二代抗組胺藥物西替利嗪適合6月以上的嬰幼兒使用,一般治療至鼻部癥狀消失后停藥。鼻噴表面皮質(zhì)激素可能會(huì)損害鼻腔粘膜,應(yīng)謹(jǐn)慎使用,通過(guò)改變吸入方法和控制療程降低副作用。
 
  10、長(zhǎng)期管理和健康教育嚴(yán)重不足
 
  兒童哮喘防治方案經(jīng)過(guò)10余年持續(xù)地的推廣,兒科醫(yī)生哮喘的診治水平有了較大地提高,但哮喘控制水平并沒(méi)有改善,其原因就是沒(méi)有對(duì)哮喘患兒進(jìn)行有效地長(zhǎng)期管理,由于缺乏管理,長(zhǎng)期堅(jiān)持治療比率仍然較低,難以達(dá)到理想的療效。兒童哮喘健康教育最有效的途徑是患兒就診時(shí)“醫(yī)生一對(duì)一”地宣教,集中宣教由于缺乏針對(duì)性,宣教效果也較差。
 
  總之,兒童哮喘診治中仍然存在較多問(wèn)題,這些問(wèn)題嚴(yán)重影響療效。兒童哮喘的診治需要在“哮喘防治指南”的總原則指導(dǎo)下,結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的診治。實(shí)現(xiàn)哮喘規(guī)范診治的途徑是建立兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診。兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診是兒童哮喘診治、管理和健康教育的基礎(chǔ),也是取得良好控制的關(guān)鍵。
 
  作者簡(jiǎn)介:侯偉,教授,主任醫(yī)師,兒科副主任、兒科黨支部書(shū)記、碩士研究生導(dǎo)師。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省兒童保健學(xué)會(huì)副主任委員,陜西省兒童哮喘防治協(xié)作組副主任兼秘書(shū),陜西省變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)委員,中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省兒童保健學(xué)會(huì)委員,西安市兒科學(xué)會(huì)常委,《中國(guó)兒童保健雜志》、《美國(guó)呼吸與重癥監(jiān)護(hù)雜志兒科專(zhuān)刊(中文版)》編委。陜西省健康教育促進(jìn)專(zhuān)家,陜西省醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家。1997年開(kāi)始從事兒童呼吸專(zhuān)業(yè)和哮喘防治工作,主要研究方向?yàn)閮和l(fā)病機(jī)理與防治研究,擅長(zhǎng)兒童哮喘診治與管理,負(fù)責(zé)兒科“兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診”和“小兒呼吸專(zhuān)業(yè)”工作。兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間:每周三、五全天(需預(yù)約掛號(hào))。
 
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