兒童哮喘規(guī)范化防治工作在我國(guó)推廣已有10余年，早在2008年我國(guó)也制定了《兒童支氣管哮喘防治指南》，然而兒童哮喘的規(guī)范化診治工作進(jìn)步緩慢，仍存在較多問(wèn)題。表現(xiàn)在兒童哮喘專(zhuān)科醫(yī)生和專(zhuān)病門(mén)診數(shù)量不足，大量的哮喘患兒在普通兒科門(mén)診就診，沒(méi)有開(kāi)展長(zhǎng)期管理和健康教育工作，哮喘控制水平低下。許多患兒仍然處在“有癥狀治療，無(wú)癥狀停藥”的循環(huán)中，沒(méi)有持續(xù)規(guī)律用藥；對(duì)吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)正確認(rèn)識(shí)率較低，吸入治療比例較少；表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑(ICS+LABA)的良好控制作用沒(méi)有被充分接受；單獨(dú)長(zhǎng)期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加；免疫增強(qiáng)藥物和中藥仍然較多使用。由于這些問(wèn)題的存在導(dǎo)致哮喘控制不良，哮喘反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響兒童心身健康。
由于兒童是處于生長(zhǎng)
發(fā)育的個(gè)體，不同年齡階段的兒童各器官發(fā)育水平不同，兒童哮喘更為復(fù)雜，也呈現(xiàn)出更多地多樣性，容易造成診斷不足和過(guò)度診斷。喘息是嬰幼兒呼吸道感染的常見(jiàn)癥狀，反復(fù)喘息并非都是“兒童哮喘”，需要結(jié)合特異性體質(zhì)和
遺傳因素進(jìn)行預(yù)測(cè)，其準(zhǔn)確率只有50%，因此，兒童哮喘治療過(guò)程中需要不斷評(píng)估病情，如果病情發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案甚至?xí)和Ｖ委煛?/div>
2、正確評(píng)價(jià)“肺功能、一氧化氮”的診斷價(jià)值
兒童哮喘的診斷和病情評(píng)估，首要的是詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解既往疾病及轉(zhuǎn)歸，肺功能和一氧化氮的結(jié)果要結(jié)合年齡和檢測(cè)的配合程度正確評(píng)價(jià)，其并非是兒童哮喘診斷的必須依據(jù)和條件。
3、食物不耐受和過(guò)敏有被過(guò)度解讀的傾向
食物不耐受在兒童哮喘診治中的意義有待于進(jìn)一步研究，如果出現(xiàn)“高級(jí)別的陽(yáng)性結(jié)果”，可以暫時(shí)回避（3～6月），但與哮喘診斷無(wú)相關(guān)關(guān)系。吸入和食物過(guò)敏原雖然為“兒童哮喘預(yù)測(cè)的指標(biāo)”，但要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)接觸后的癥狀出現(xiàn)情況，判定有無(wú)相關(guān)性，僅僅檢查陽(yáng)性有時(shí)并非為真實(shí)情況，一定要結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)。
4、吸入表面皮質(zhì)激素依從性不高
吸入表面皮質(zhì)激素由于抗炎作用強(qiáng)大，對(duì)哮喘“慢性氣道炎癥”具有良好地控制作用，是哮喘治療的首選和必選藥物。由于受到“全身激素副作用大”的觀念的影響，錯(cuò)誤地把“吸入激素與全身激素等同”，出現(xiàn)吸入表面皮質(zhì)激素依從性差。吸入激素使用劑量微小，不進(jìn)入全身循環(huán)，肝臟首過(guò)代謝率高，幾乎沒(méi)有副作用，可以長(zhǎng)期使用，中等劑量長(zhǎng)期使用不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育。兒童吸入方法的正確掌握需要反復(fù)教會(huì)，不能通過(guò)說(shuō)明書(shū)的閱讀自學(xué)，每次復(fù)診時(shí)應(yīng)該檢查吸入技術(shù)掌握情況。
5、表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑(ICS+LABA)使用率不高
氣道平滑肌功能障礙是哮喘研究的新進(jìn)展，表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑具有協(xié)同作用，可以降低表面皮質(zhì)激素的用量，提高治療效果，減少副作用。根據(jù)我們兒童哮喘門(mén)診的經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合治療的選擇比例與哮喘控制水平呈正相關(guān)，其是代表兒童哮喘診治水平的一個(gè)重要指標(biāo)。
6、頻繁更改方案不能做到個(gè)體化診治
兒童哮喘控
制藥物都為慢起效藥物，一般在使用后3～6月才能達(dá)到良好療效，如果頻繁調(diào)整治療方案，不能充分發(fā)揮藥物療效，導(dǎo)致哮喘控制不良。兒童哮喘藥物治療具有“劑量-時(shí)間”關(guān)系，如果哮喘控制不良，應(yīng)增加吸入藥物劑量，兒童吸入表面皮質(zhì)激素500ug以下是安全的劑量。如果使用劑量已經(jīng)無(wú)法增加可以通過(guò)延長(zhǎng)治療時(shí)間達(dá)到控制。
7、單獨(dú)長(zhǎng)期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加
白細(xì)胞三烯是引起哮喘氣道炎癥的重要炎性介質(zhì)，白三烯拮抗劑聯(lián)合表面皮質(zhì)激素是“聯(lián)合治療”的可選方案之一。單獨(dú)長(zhǎng)期使用白三烯拮抗劑治療哮喘僅限于“特殊表型”的患兒，不應(yīng)該被泛化。白三烯拮抗劑并非“止咳、平喘和抗感染”藥物，由呼吸道感染引起的咳嗽、喘息或有呼吸道感染存在時(shí)應(yīng)治療原發(fā)疾病。白三烯拮抗劑的效果顯現(xiàn)需要2～3周，不應(yīng)臨時(shí)短暫使用。
8、免疫增強(qiáng)藥物和中藥長(zhǎng)期治療并非指南推薦
哮喘患兒出現(xiàn)“反復(fù)呼吸道感染”是哮喘控制不良的表現(xiàn)，并非免疫功能低下所致，通常哮喘患兒不存在免疫低下，一般不需要長(zhǎng)期使用免疫增強(qiáng)藥物，長(zhǎng)期使用不符合“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”的原則?？诜兴幒屯赓N中藥治療哮喘的療效有待于進(jìn)一步觀察。
9、過(guò)敏性鼻炎治療藥物應(yīng)慎重選擇
哮喘患兒多少合并過(guò)敏性鼻炎，隨著哮喘的控制，過(guò)敏性鼻炎也會(huì)減輕，由于兒童鼻部處于發(fā)育階段，兒童過(guò)敏性鼻炎的治療應(yīng)首選口服抗組胺藥物，第二代抗組胺藥物西替利嗪適合6月以上的嬰幼兒使用，一般治療至鼻部癥狀消失后停藥。鼻噴表面皮質(zhì)激素可能會(huì)損害鼻腔粘膜，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，通過(guò)改變吸入方法和控制療程降低副作用。
10、長(zhǎng)期管理和健康教育嚴(yán)重不足
兒童哮喘防治方案經(jīng)過(guò)10余年持續(xù)地的推廣，兒科醫(yī)生哮喘的診治水平有了較大地提高，但哮喘控制水平并沒(méi)有改善，其原因就是沒(méi)有對(duì)哮喘患兒進(jìn)行有效地長(zhǎng)期管理，由于缺乏管理，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療比率仍然較低，難以達(dá)到理想的療效。兒童哮喘健康教育最有效的途徑是患兒就診時(shí)“醫(yī)生一對(duì)一”地宣教，集中宣教由于缺乏針對(duì)性，宣教效果也較差。
總之，兒童哮喘診治中仍然存在較多問(wèn)題，這些問(wèn)題嚴(yán)重影響療效。兒童哮喘的診治需要在“哮喘防治指南”的總原則指導(dǎo)下，結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的診治。實(shí)現(xiàn)哮喘規(guī)范診治的途徑是建立兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診。兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診是兒童哮喘診治、管理和健康教育的基礎(chǔ)，也是取得良好控制的關(guān)鍵。
作者簡(jiǎn)介：侯偉，教授，主任醫(yī)師，兒科副主任、兒科黨支部書(shū)記、碩士研究生導(dǎo)師。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省兒童保健學(xué)會(huì)副主任委員，陜西省兒童哮喘防治協(xié)作組副主任兼秘書(shū)，陜西省變態(tài)反應(yīng)學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省兒童保健學(xué)會(huì)委員，西安市兒科學(xué)會(huì)常委，《中國(guó)兒童保健雜志》、《美國(guó)呼吸與重癥監(jiān)護(hù)雜志兒科專(zhuān)刊（中文版）》編委。陜西省健康教育促進(jìn)專(zhuān)家，陜西省醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家。1997年開(kāi)始從事兒童呼吸專(zhuān)業(yè)和哮喘防治工作，主要研究方向?yàn)閮和l(fā)病機(jī)理與防治研究，擅長(zhǎng)兒童哮喘診治與管理，負(fù)責(zé)兒科“兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診”和“小兒呼吸專(zhuān)業(yè)”工作。兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診時(shí)間：每周三、五全天（需預(yù)約掛號(hào)）。
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