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理清哮喘藥物治療起始哮喘控制治療

2017-10-17 來(lái)源：健客社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：一旦明確哮喘診斷，應(yīng)開始常規(guī)哮喘治療：相比哮喘癥狀存在超過(guò)2-4年患者，早期開始低劑量ICS治療的哮喘患者，肺功能改善更明顯。
　　藥物種類
 
　　控制藥物：常規(guī)維持治療，可減少氣道炎癥、控制癥狀、降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　急救藥物：可按需緩解突發(fā)哮喘癥狀，包括：哮喘惡化或急性加重。
 
　　重癥哮喘附加療法：在合理使用大劑量控制藥物的基礎(chǔ)上（通常是大劑量ICS和LABA），哮喘患者仍出現(xiàn)持續(xù)癥狀和/或急性加重，可給予這類藥物治療。
 
　　起始哮喘控制治療
 
　　一旦明確哮喘診斷，應(yīng)開始常規(guī)哮喘治療：相比哮喘癥狀存在超過(guò)2-4年患者，早期開始低劑量ICS治療的哮喘患者，肺功能改善更明顯。
 
　　圖1中詳細(xì)列出了成人和青少年開始哮喘控制治療的建議方案。應(yīng)評(píng)估患者療效，若哮喘癥狀控制理想，應(yīng)及時(shí)給予降階梯治療（圖2）。
 
　　圖1成人和青少年開始哮喘控制的推薦方案（點(diǎn)擊可查看大圖）
 
　　圖2哮喘控制和降低風(fēng)險(xiǎn)的階梯治療（點(diǎn)擊可查看大圖）
 
　　哮喘階梯調(diào)整治療
 
　　一旦開始哮喘治療（圖1），哮喘治療應(yīng)遵循評(píng)估、調(diào)整和再評(píng)估這一循環(huán)。哮喘控制藥物根據(jù)階梯方案給予升階梯或降階梯調(diào)整（圖2）以達(dá)到哮喘癥狀良好控制和最大程度減少急性加重、固定氣流受限和藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)。
 
　　一旦哮喘癥狀控制良好達(dá)到2-3個(gè)月，可給予降階梯治療，將藥物調(diào)整至最低有效劑量（表1）。
 
　　表1低、中、高（大）劑量吸入糖皮質(zhì)激素（點(diǎn)擊可查看大圖）
 
　　第1級(jí)治療：按需急救藥物吸入
 
　　首選：按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）。SABA可快速緩解哮喘癥狀（A級(jí)證據(jù)）。
 
　　其他選擇：對(duì)于有急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者，在按需SABA的基礎(chǔ)上，可考慮常規(guī)低劑量ICS（B級(jí)證據(jù)）。
 
　　不建議：
 
　　吸入抗膽堿能制劑（如：異丙托溴銨）、口服SABA和短效茶堿，緩解哮喘癥狀的作用于吸入SABA類似。但是相比吸入SABA，這些藥物起效慢（A級(jí)證據(jù)）。口服SABA和茶堿副作用風(fēng)險(xiǎn)較高。
 
　　快速起效的LABA，福莫特羅，其效力類似于SABA，可作為成人和兒童的急救藥物。不建議長(zhǎng)期單獨(dú)使用（不伴ICS）；因?yàn)閱为?dú)使用LABA有哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)證據(jù)）。
 
　　第2級(jí)治療：低劑量控制藥物+按需急救藥物
 
　　首選：常規(guī)低劑量ICS+按需SABA。
 
　　其他選擇：LTRA可作為部分不愿意或不能接受ICS治療、難以耐受ICS副作用、有過(guò)敏性鼻竇炎患者的起始哮喘控制治療藥物（B級(jí)證據(jù)）。
 
　　對(duì)于既往未接受過(guò)控制治療的成人或青少年患者，可將低劑量ICS/LABA聯(lián)合治療作為起始哮喘控制治療（A級(jí)證據(jù)）。
 
　　對(duì)于單純性季節(jié)性過(guò)敏性哮喘（如：樺樹花粉過(guò)敏）、其他時(shí)間無(wú)哮喘癥狀的患者，當(dāng)哮喘癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)即刻給予使用ICS，連續(xù)使用4周直到花粉季節(jié)結(jié)束（D級(jí)證據(jù)）。
 
　　不建議：
 
　　緩釋茶堿哮喘治療療效較差（B級(jí)證據(jù)），副作用很常見，劑量較大時(shí)可能危及生命。色酮類（尼多考米哪和色甘酸鈉）相對(duì)安全，但是療效差（A級(jí)證據(jù)）。
 
　　第3級(jí)治療：1-2個(gè)控制藥物+按需急救藥物
 
　　首選：
 
　　成人/青少年：低劑量ICS/LABA作為維持治療+SABA按需給藥；或給予低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德或倍率米松）同時(shí)作為維持治療藥物和急救藥物。
 
　　兒童6-11歲：中等劑量ICS+SABA按需給藥。
 
　　其他選擇：對(duì)于成人和青少年，也可將ICS增加至中等劑量（A級(jí)證據(jù)）。其他選擇包括：低劑量ICS+LTRA（A級(jí)證據(jù)）或低劑量緩釋茶堿（B級(jí)證據(jù)）。
 
　　第4級(jí)治療：2個(gè)或2個(gè)以上控制藥物+按需急救藥物
 
　　首選：
 
　　成人/青少年：低劑量ICS/福莫特羅同時(shí)作為維持治療藥物和急救藥物；或中等劑量ICS/LABA+按需SABA
 
　　6-11歲兒童：需專家評(píng)估后制定治療方案。
 
　　其他選擇：軟霧吸入器給藥的噻托溴銨可作為有哮喘急性加重病史患者的附加療法（B級(jí)證據(jù)）。這一療法不建議使用在年齡<18歲的兒童中。
 
　　成人和青少年哮喘患者可使用大劑量ICS/LABA聯(lián)合治療（A級(jí)證據(jù)），但是藥物副作用風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加。若中等劑量ICS+LABA和/或第三個(gè)控制藥物（如：LTRA或緩釋茶堿）使用后，哮喘控制不理想，可考慮試驗(yàn)性使用大劑量ICS，使用時(shí)間3-6個(gè)月（B級(jí)證據(jù)）。兒童哮喘患者不建議使用茶堿類藥物。
 
　　中等或大劑量布地奈德，每日四次給藥可提高療效（B級(jí)證據(jù)）。其他ICS可每日兩次給藥（D級(jí)證據(jù)）。成人或青少年哮喘患者也可在中等或大劑量ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物，如：LTRA（A級(jí)證據(jù)）或低劑量緩釋茶堿（B級(jí)證據(jù)），但是相比聯(lián)用LABA療效較差。
 
　　第5級(jí)治療：加強(qiáng)治療和/或附加療法
 
　　首選：專家就診，重新評(píng)估，考慮附加療法。
 
　　對(duì)于正確使用吸入器、依從性良好、已使用第4級(jí)治療及其他可行的哮喘控制方案，但仍有持續(xù)哮喘癥狀或哮喘急性加重的患者，應(yīng)考慮至有重癥哮喘治療經(jīng)驗(yàn)的專家處就診（D級(jí)證據(jù)）。
 
　　噻托溴銨：可用于第4級(jí)治療后仍有哮喘急性加重的患者，可通過(guò)軟霧吸入器給藥作為附加治療。噻托溴銨的使用可改善肺功能，延緩急性加重發(fā)作時(shí)間（B級(jí)證據(jù)）。但是不適用于年齡<18歲兒童。
 
　　抗免疫球蛋白E（抗-IgE）治療（奧馬珠單抗）：適用于使用第4級(jí)治療后哮喘控制不理想的中重度過(guò)敏性哮喘患者（A級(jí)證據(jù)）。
 
　　根據(jù)誘導(dǎo)痰分析結(jié)果指導(dǎo)治療：對(duì)于使用大劑量ICS或ICS/LABA治療后，仍有持續(xù)哮喘癥狀和/或哮喘急性加重患者，可根據(jù)誘導(dǎo)痰分析結(jié)果（嗜酸性粒細(xì)胞增多>3%）調(diào)整治療方案。對(duì)于重癥哮喘，根據(jù)誘導(dǎo)痰分析結(jié)果調(diào)整治療方案可減少哮喘急性加重和ICS使用劑量（A級(jí)證據(jù)）。
 
　　支氣管熱成形術(shù)：可用于部分成人重癥哮喘患者（B級(jí)證據(jù)）。
 
　　加用低劑量口服糖皮質(zhì)激素（≤7.5mg/天強(qiáng)的松或等效制劑）：部分重癥成人哮喘患者使用該方案有效（D級(jí)證據(jù)），但是往往會(huì)伴隨副作用的產(chǎn)生（B級(jí)證據(jù)）。這種方案只適用于：正確掌握吸入器使用、依從性良好、已使用第4級(jí)治療，但哮喘癥狀控制仍不理想和/或仍有哮喘急性加重的成年患者。
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