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哮喘和COPD治療：如何選擇吸入裝置

2017-10-17 來(lái)源：健客社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：　吸入療法永遠(yuǎn)是哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）管理最核心的部分，GINA（全球哮喘防治倡議）認(rèn)為可以在氣道里面直接給藥是吸入療法最主要的優(yōu)勢(shì)。
　　吸入裝置介紹
 
　　吸入治療是哮喘和COPD控制、管理的核心，然而，選擇不同的吸入裝置或者使用超過(guò)一種以上的吸入裝置，對(duì)于患者治療的依從性、以及病情的有效控制究竟有怎樣的影響。來(lái)自瑞典Skane大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸和變態(tài)反應(yīng)科的LeifBjermer對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行了綜述，并發(fā)表在近期出版的Respiration雜志上。
 
　　引言
 
　　吸入療法永遠(yuǎn)是哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）管理最核心的部分，GINA（全球哮喘防治倡議）認(rèn)為可以在氣道里面直接給藥是吸入療法最主要的優(yōu)勢(shì)。吸入給藥途徑有兩個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)：它可以最大限度的提高靶區(qū)域藥物濃度從而使療效最大化；它可以把患者的全身藥物濃度以及副作用的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。同樣的，吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）也是到目前為止最有效的控制藥物。
 
　　自從1950年第一支吸入制劑誕生以來(lái)，到現(xiàn)在已經(jīng)開發(fā)出了許多的吸入裝置和不同的吸入藥物以及劑型。盡管使用了不少新設(shè)計(jì)和新技術(shù)，然而目前還沒(méi)有一款完美的吸入裝置面世。理想的吸入裝置應(yīng)該包括以下幾點(diǎn)：
 
　　患者使用輕松，完全不會(huì)出差錯(cuò)，即使患者配合不佳或者吸入技術(shù)出現(xiàn)偏差也依然可以吸入有效劑量的藥物
 
　　藥物在肺部有高濃度的沉積從而使靶部位藥物活性最強(qiáng)而全身藥物濃度最低
 
　　藥物在肺內(nèi)分布均勻，每一次的給藥劑量都能夠精確、一致
 
　　具有自動(dòng)計(jì)數(shù)功能，使患者能夠方便、容易的確定已經(jīng)使用的藥量和剩余的藥量
 
　　能夠連續(xù)多次給藥而不需要重新設(shè)定裝置
 
　　能夠有效輸送各種劑型和大小的藥物分子
 
　　裝置的造價(jià)和售價(jià)均低；較高的造價(jià)將阻礙衛(wèi)生保健系統(tǒng)和患者使用這些裝置
 
　　除這些技術(shù)和經(jīng)濟(jì)的因素外，理想的裝置還應(yīng)該有最好的患者滿意度，因?yàn)檫@可以提高患者的依從性進(jìn)而改善治療的結(jié)果。
 
　　面對(duì)哮喘和COPD患者時(shí)，醫(yī)生需要權(quán)衡諸多因素以提供最合適的治療裝置，在能夠得到的最好裝置和衛(wèi)生保健系統(tǒng)節(jié)約成本的限制之間取得平衡。本綜述旨在探討影響患者選擇吸入裝置以及影響患者對(duì)裝置選擇依從性的因素。不同藥物以及聯(lián)合制劑之間的比較則不在本文討論之列。
 
　　選擇正確吸入裝置的挑戰(zhàn)：患者和醫(yī)生的不同利益
 
　　目前市面上有許多的吸入裝置和聯(lián)合劑型，包括名牌商品和一般的產(chǎn)品。面對(duì)這么多的品種，我們需要明白并非所有的裝置都是一樣的。
 
　　吸入技術(shù)
 
　　大體而言，每一種裝置的吸入技巧都不同，患者的吸入技巧對(duì)吸入藥物的劑量、能夠取得的療效以及疾病的控制程度等有很大的影響。
 
　　吸入裝置使用不正確的現(xiàn)象非常普遍，一篇系統(tǒng)綜述提到吸入裝置使用不正確的原因依據(jù)裝置不同而有差別，但幾率高達(dá)94%。吸入技巧太差明顯影響疾病的控制水平。在一項(xiàng)由醫(yī)生評(píng)估的大型實(shí)驗(yàn)中，研究了4078名哮喘患者的疾病控制程度和吸入技巧。
 
　　患者常規(guī)吸入ICS，通過(guò)按需使用SABA（短效β2激動(dòng)劑）或者壓力定量吸入器（pMDI），哮喘控制評(píng)分（共6項(xiàng)指標(biāo)包括：白天，夜間，和運(yùn)動(dòng)時(shí)的癥狀，藥物使用，急性發(fā)作，全身評(píng)估）來(lái)評(píng)估患者哮喘的控制水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸入技巧對(duì)結(jié)果影響非常大（圖1），pMDI使用不當(dāng)?shù)幕颊吆湍軌蛘_使用的患者相比哮喘控制水平更差。
 
　　圖1患者吸入技巧的錯(cuò)誤和哮喘控制評(píng)分之間的關(guān)聯(lián)。線性回歸分析：r=0.3，p=0.0001
 
　　很多患者不會(huì)正確使用吸入裝置，由于各種裝置都有各自不同的吸入技術(shù)，出現(xiàn)這一現(xiàn)象并不奇怪。舉例來(lái)說(shuō)，MDI（定量吸入器）要求患者配合良好以及做深、慢的吸氣，而DPI（干粉吸入制劑）則需要一次渦流才能將干粉制劑吹散成彌散的顆粒。對(duì)于使用DPI來(lái)說(shuō)，氣流需要從吸入開始持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間，這要求患者盡可能做深且用力的呼吸。
 
　　令這一問(wèn)題更加復(fù)雜的是并非所有的DPI都是使用一樣的技巧，有些裝置要想吸入成功非常依賴吸入的技巧，例如有些DPI，即使吸入的氣流流速不同，藥物的沉積卻基本保持穩(wěn)定，而另一些裝置如果采用高流速吸入時(shí)藥物的輸送就會(huì)更多。
 
　　Weuthen等研究了使用不同裝置吸入福莫特羅在肺部的沉積率。使用Andersen撞擊取樣器，比較兩種DPI（Foradil霧化器和Oxis都保）在不同氣流下吸入不同大小顆粒的肺內(nèi)分布。
 
　　盡管兩種裝置吸入的顆粒大小不同（都保的顆粒更小），作者在觀察了不同顆粒在不同流速下的沉積率后發(fā)現(xiàn)，吸入顆粒在肺內(nèi)的分布主要還是取決于吸入的流速（圖2）。所以說(shuō)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，若要吸入特定劑量的藥物，發(fā)揮藥品的療效，達(dá)到有效的控制，必須要掌握其所使用裝置吸入的技巧。
 
　　圖2使用都保和霧化吸入器比較不同吸氣流速下福莫特羅在肺部的沉積率
 
　　所以不斷的對(duì)患者進(jìn)行宣教以確保其掌握必要的吸入技巧是非常重要的。其實(shí)每一個(gè)患者接受吸入技巧宣教的時(shí)間非常少，有1/4的患者從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)口頭宣教，幾乎一半的患者只接受過(guò)一次不足10分鐘的宣教講解。
 
　　雖然對(duì)患者需要花費(fèi)更多時(shí)間、精力對(duì)進(jìn)行宣教、訓(xùn)練，然而對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)也不能夠放松，尤其是醫(yī)生和藥師。從根本上說(shuō)，醫(yī)生患者之間宣教的失敗主要是醫(yī)生缺乏意識(shí)造成的。據(jù)估計(jì)39%~67%的護(hù)士、醫(yī)生和呼吸治療師不能夠勝任教會(huì)患者正確使用吸入裝置這一任務(wù)。
 
　　裝置之間的區(qū)別：可以互換嗎？
 
　　Teekamp等進(jìn)行的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各種裝置的性能和效力與其生產(chǎn)廠家和配方不同而差異極大。實(shí)驗(yàn)中在不同的吸入壓力下，信必可、舒利迭以及普通的吸入裝置Rolenium？Elpenhaler？，采用精細(xì)顆粒和普通配方相比，無(wú)論是肺內(nèi)分布還是氣體流速方面，相同的吸氣努力可以在同樣的裝置中相差2~3倍，因此在氣道內(nèi)藥物的分布以及療效方面都存在巨大的差別。
 
　　乍看上去，關(guān)于同樣的藥物放在不同的裝置中是否產(chǎn)生同樣療效方面的證據(jù)是矛盾的。在對(duì)100個(gè)包含有穩(wěn)定期哮喘患者的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行綜述和meta分析之后發(fā)現(xiàn)，如果短效β2激動(dòng)劑（SABA）使用得當(dāng)?shù)脑?，各種MDI和DPI之間沒(méi)有差別（市面上的各種裝置，包括使用氟利昂和氫氟烷烴作為拋射劑的劑型）。
 
　　與之相反的是，一項(xiàng)根據(jù)IMSMediplus數(shù)據(jù)庫(kù)的真實(shí)世界回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用碟狀吸入器和旋轉(zhuǎn)吸入器在哮喘患者的病情控制方面有明顯的差別。使用SABA作為哮喘控制藥物，比較患者使用吸入藥物之前一年和使用后一年之間的差別。使用碟狀吸入器的患者SABA用量明顯要少。
 
　　不再需要處方SABA的調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比為1.56（(95%CI1.01~2.42；p=0.021）。真實(shí)世界和對(duì)照試驗(yàn)之間的差別也許可以解釋為，對(duì)照試驗(yàn)是在特定的環(huán)境下開展的，是一種理想的情況：患者的依從性很好而且可以完全掌握吸入技術(shù)。這樣的條件在正常的臨床實(shí)踐中是很難實(shí)現(xiàn)的。
 
　　患者的依從性
 
　　即使使用同樣的藥物，不同吸入裝置對(duì)于治療成敗的影響依然是不一樣的。一項(xiàng)關(guān)于哮喘患者吸入技巧和依從性的研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論使用MDI或者DPI吸入ICS，患者在吸入技巧評(píng)分方面都沒(méi)有差異。然而，在對(duì)ICS治療的依從性方面，無(wú)論單變量還是多變量分析都提示，患者更愿意使用DPI而非MDI。
 
　　這一研究提示我們患者的依從性是很復(fù)雜的，且該因素對(duì)治療成功與否影響極大。因?yàn)楹苌賹?duì)患者進(jìn)行是否存在依從性不佳的評(píng)估，如何發(fā)現(xiàn)以及改善這一情況是初級(jí)醫(yī)療保健中一個(gè)很棘手的的問(wèn)題。由于擔(dān)心會(huì)令醫(yī)生失望，患者很少主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告自己的依從性不佳，也因?yàn)槿鄙倌軌蚋纳七@種情況的手段，醫(yī)生很少主動(dòng)過(guò)問(wèn)患者的依從性。
 
　　患者滿意度
 
　　一項(xiàng)泛歐洲的真實(shí)世界調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)裝置的接受度和滿意度與其依從性和更好的臨床結(jié)局相關(guān)?；颊邔?duì)裝置的滿意度更高和更高的依從性、更好的生活質(zhì)量、更少的急性發(fā)作、更少的需要就醫(yī)次數(shù)以及更高睡眠質(zhì)量明確相關(guān)（所有的p值均≤0.011）。
 
　　GINA指南已經(jīng)明確將患者的偏好、裝置的便利、以及容易使用作為影響藥物輸送效率、患者對(duì)治療的依從性和疾病控制的重要因素。因此核心的問(wèn)題就是為每一位患者量身選取適合的吸入裝置。
 
　　盡管吸入裝置很重要，然而目前對(duì)于哮喘和COPD患者而言，尚缺乏關(guān)于特定的吸入裝置，或者裝置互換對(duì)其臨床結(jié)局和依從性影響的研究。
 
　　雖然一些組織比如像美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）和美國(guó)哮喘、變態(tài)反應(yīng)、免疫聯(lián)盟（ACAAI）都發(fā)布了特定的文件、清單以協(xié)助臨床醫(yī)生幫助患者挑選合適的吸入裝置，但是目前全球指南中還沒(méi)有發(fā)布類似的對(duì)于特定的患者群體應(yīng)該采取的相應(yīng)措施。
 
　　找到合適吸入裝置的挑戰(zhàn)：關(guān)乎衛(wèi)生管理部門的利益
 
　　COPD和哮喘給衛(wèi)生預(yù)算帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)，據(jù)估計(jì)僅哮喘一項(xiàng)每年就用去了醫(yī)療財(cái)政支出的1~2%，在美國(guó)每年花在COPD上的支出高達(dá)300億美元。財(cái)政壓力在衛(wèi)生決策中扮演著重要的角色，如果選擇更便宜的吸入裝置，則不失為一種降低衛(wèi)生成本的簡(jiǎn)單手段。實(shí)際上，醫(yī)生也被建議在合適的范圍內(nèi)盡量給患者選擇最便宜的裝置。
 
　　因此，僅僅通過(guò)調(diào)整使用的吸入裝置就可以減少財(cái)政支出的基數(shù)，這無(wú)論對(duì)疾病的控制還是患者的福利而言都是影響深遠(yuǎn)的。
 
　　調(diào)換裝置的意義
 
　　調(diào)整或者替換吸入裝置這個(gè)建議聽(tīng)上去還不錯(cuò)，但是對(duì)疾病的控制可能帶來(lái)極大的影響。因?yàn)閾Q一種裝置就是換一種吸入技巧，除非能夠仔細(xì)的教育每一個(gè)患者，否則必然造成患者吸入技巧的下降（尤其是當(dāng)患者換了不合意的裝置）。如果沒(méi)有進(jìn)行充分的宣教，將給患者帶來(lái)使用新裝置的困難甚至迫使其放棄使用。
 
　　在一項(xiàng)哮喘患者的回顧性、匹配、觀察研究中，患者繼續(xù)使用丙酸氟替卡松/沙美特羅（n=1146），或者替換成丙酸倍氯米松/福莫特羅的超精細(xì)顆粒（n=382），之后進(jìn)行面對(duì)面或者電子回顧調(diào)查，兩組在報(bào)道嚴(yán)重急性發(fā)作的次數(shù)上沒(méi)有差異，每一組都有約80%的患者沒(méi)有急性發(fā)作的報(bào)告，約6.4%的患者報(bào)告有兩次或者以上的急性發(fā)作。
 
　　然而，在沒(méi)有和患者溝通前就調(diào)換吸入裝置的人群中（比如非合意性調(diào)換），就會(huì)導(dǎo)致疾病控制率下降，藥物使用增加以及患者對(duì)醫(yī)生的信心降低。
 
　　在824名人群匹配的非合意性調(diào)換吸入裝置的患者中（84%的患者換成了另一種吸入裝置，比如DPI變成MDI，或則由DPI變成呼吸動(dòng)作型定量吸入器），與沒(méi)有變換吸入裝置的患者相比，治療失敗更加常見(jiàn)（51%對(duì)38%），調(diào)整后的成功治療似然比為0.29(95%CI0.19–0.44；p<0.001)（圖3）。
 
　　圖3轉(zhuǎn)換吸入裝置對(duì)疾病控制的影響以及SABA的使用量
 
　　而且，調(diào)換裝置后的患者SABA使用量也更大。在一項(xiàng)采用量化結(jié)果非合意性調(diào)換哮喘患者吸入裝置的較小的研究中，患者報(bào)告滿意度下降，對(duì)藥物缺乏信心以及對(duì)疾病的控制程度無(wú)法掌握。這些不滿會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的問(wèn)題，比如藥物使用不足（由于不會(huì)操作裝置使得主觀依從性變差）或者過(guò)度使用（由于對(duì)新藥缺乏信心或者不會(huì)正確使用裝置）。
 
　　吸入裝置形式的轉(zhuǎn)換，比如由復(fù)方制劑過(guò)渡到單藥吸入制劑的患者，也和不利結(jié)果相關(guān)。無(wú)論COPD還是哮喘患者，由單一裝置變成多種吸入裝置控制病情時(shí)，也觀察到了依從性的下降。冰島政府進(jìn)行了一項(xiàng)回顧超過(guò)11000名患者病歷的研究，觀察由復(fù)方吸入裝置變?yōu)閱我凰幬镂胙b置的臨床影響（為了節(jié)約政府開支）。
 
　　在這項(xiàng)大規(guī)模、對(duì)照良好的呼吸系統(tǒng)疾病患者的回顧性研究中，由復(fù)方吸入裝置變?yōu)閱我凰幬镂胙b置后，出現(xiàn)了患者依從性下降、疾病控制水平下降、口服激素和SABA使用增加以及患者就診增加的情況。這一結(jié)果與其他觀察性研究一致，即使用多種吸入裝置會(huì)降低患者的依從性。
 
　　在一項(xiàng)23494名COPD患者真實(shí)情況的回顧性分析中，與需使用多種吸入裝置相比，患者對(duì)單一吸入裝置的堅(jiān)持和依從性更好。
 
　　依據(jù)美國(guó)的數(shù)據(jù)，比較兩組使用單一或者多種吸入裝置的COPD患者群，組間無(wú)論在人口學(xué)指標(biāo)還是基線特征上都匹配。目標(biāo)為比較了兩組患者間固執(zhí)程度（停用藥物）以及依從性（使用藥物的天數(shù)）的差別。發(fā)現(xiàn)使用多種吸入裝置和更多的停藥幾率（研究時(shí)間超過(guò)12個(gè)月，HR1.40）以及更差的依從性相關(guān)（用藥天數(shù)的比例：0.51對(duì)0.55單一吸入裝置）。
 
　　相應(yīng)的，對(duì)某些患者而言，采用簡(jiǎn)單的治療策略和較少的吸入裝置可以提高依從性以及疾病的控制程度。在一項(xiàng)依從性差、控制不佳的哮喘患者的開放標(biāo)簽研究中，使用復(fù)方ICS/LABA作為控制和緩解用藥，與使用ICS/LABA再聯(lián)合一個(gè)SABA吸入裝置相比較，患者的藥物使用量增加，但臨床控制更好。
 
　　當(dāng)我們計(jì)劃調(diào)換患者的吸入裝置時(shí)，需要考慮到這種改變的間接影響，比如疾病控制水平和患者生活質(zhì)量的下降，其他治療和需要的醫(yī)療資源增加。與降低直接成本相比較，通過(guò)宣教和訓(xùn)練患者以確保其對(duì)治療的依從性可以節(jié)省衛(wèi)生保健系統(tǒng)更多的資源。更重要的是，當(dāng)患者轉(zhuǎn)換吸入裝置后必須考慮對(duì)其疾病控制的影響，早有研究證實(shí)當(dāng)患者需要急診就醫(yī)時(shí)所耗費(fèi)的資源遠(yuǎn)大于計(jì)劃內(nèi)的治療成本。
 
　　在開始轉(zhuǎn)換患者的吸入裝置前，醫(yī)生需要仔細(xì)的考慮患者所處的環(huán)境：2011年歐洲呼吸病協(xié)會(huì)（ERS）和國(guó)際氣溶膠醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（ISAM）特別分會(huì)報(bào)告指出：患者在疾病控制穩(wěn)定的情況下應(yīng)該繼續(xù)目前的吸入治療方案而非改用其他的吸入裝置。
 
　　結(jié)論
 
　　在使用吸入裝置管理呼吸道疾病方面，有不少因素可以影響到治療效果——不同的裝置需要不同的吸入技巧，設(shè)計(jì)相似的裝置可能在給藥途徑上并不相同，對(duì)患者的培訓(xùn)往往不足，患者的使用技巧不正確，以及患者的依從性取決于其所使用的裝置。
 
　　在維持哮喘和COPD的控制上，所使用裝置的連續(xù)性是非常重要的。實(shí)際上，ERS和ISAM都建議在患者病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)該繼續(xù)使用其目前的裝置而非更換裝置。
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