哮喘的病理癥狀及物理治療方法

2017-10-17 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：關(guān)于“哮喘患者與健康人群相比是否存在吸氣肌原發(fā)性無力”尚無明確的共識(shí)，這是因?yàn)槿狈顧z病例資料。然而，關(guān)于接受口服類皮質(zhì)激素的依賴性患者的研究發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)出較低的吸氣肌肌力

　　哮喘患者的力學(xué)異常與COPD患者極為相似；但仍有一些重要區(qū)別。例如，在哮喘患者中，靜態(tài)肺彈性回縮壓的下降較少，而胸腔內(nèi)氣道狹窄更為普遍。此外，COPD患者中出現(xiàn)的氣道塌陷增加在哮喘患者中并未發(fā)現(xiàn)，哮喘患者中氣道阻塞的可逆性導(dǎo)致壓力對吸氣肌作用時(shí)間相對短暫。

　　哮喘的病理癥狀研究

　　關(guān)于“哮喘患者與健康人群相比是否存在吸氣肌原發(fā)性無力”尚無明確的共識(shí)，這是因?yàn)槿狈顧z病例資料。然而，關(guān)于接受口服類皮質(zhì)激素的依賴性患者的研究發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)出較低的吸氣肌肌力，但是過度充氣的嚴(yán)重程度相似，表明有哮喘的激素依賴性患者可能患有肌病。一般來說，穩(wěn)定型哮喘患者的呼吸肌肌力和耐力相對正常。

　　然而，人們普遍認(rèn)為支氣管收縮引起的過度充氣與吸氣肌的繼發(fā)性無力有關(guān)。正如在患有COPD的情況下，氣道狹窄的主要力學(xué)后果包括增加了氣流阻力做功、彈性做功和PEEP（由于動(dòng)態(tài)肺過度充氣引起）以及減少了動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性。在一項(xiàng)比較COPD患者和哮喘患者吸氣肌功能的研究中，二者的過度充氣嚴(yán)重程度相當(dāng)，但哮喘患者的耐力受損更為嚴(yán)重。有趣的是，與哮喘患者比較，COPD患者的力量更低。這些數(shù)據(jù)表明，COPD患者對慢性負(fù)荷做出反應(yīng)時(shí)發(fā)生的一些力學(xué)和生化適應(yīng)性變化在哮喘患者中并未出現(xiàn)。因此，當(dāng)氣道阻塞時(shí)，哮喘患者與COPD患者一樣，其肺功能均發(fā)生相同的急性功能性病變。然而，氣道阻塞的可逆性可能使哮喘患者處于功能劣勢，從而增加其面對功能超負(fù)荷時(shí)的脆弱性。

　　在一項(xiàng)關(guān)于組胺誘導(dǎo)性支氣管收縮的研究中（FEV1的基線為49%），發(fā)現(xiàn)吸氣做功增加了11倍，其中69%的增加是由于呼吸功中的彈性組分。此外，在支氣管收縮引起過度充氣的呼氣過程中，吸氣肌也似乎被長期激活，這表明總吸氣肌做功可能比單獨(dú)吸氣做功顯示的增加程度更大。

　　此外，還對支氣管收縮、過度充氣和呼吸困難之間的相互關(guān)系進(jìn)行了研究。薈萃分析表明，在乙酰膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮過程中，吸氣量的變化（動(dòng)態(tài)過度充氣的指標(biāo)）是支氣管收縮期間預(yù)測呼吸困難最強(qiáng)有力的指標(biāo)——解釋了感知評級(jí)中變異量的74%。最近，這些觀察結(jié)果得到了更多證據(jù)的支持，證實(shí)了過度充氣是哮喘患者呼吸困難的主要決定因素。

　　正如在患有COPD的情況下，與支氣管收縮相關(guān)的力學(xué)變化最有可能通過其對吸氣神經(jīng)驅(qū)動(dòng)大小的影響增加呼吸困難的強(qiáng)度。一項(xiàng)研究對這一建議提供了試驗(yàn)支持；1996年，Bellofiore等人發(fā)現(xiàn)在乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮過程中呼吸困難的最強(qiáng)有力決定因素是吸氣神經(jīng)驅(qū)動(dòng)（P0.1，口腔阻斷壓），這解釋了呼吸困難總變異量的82%。Binks等人于2002年報(bào)道了乙酰膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮和過度充氣過程中機(jī)械通氣的機(jī)制顯著降低了輕度哮喘患者“呼吸努力”的程度。此外，它還顯示吸氣肌肌力的性別差異可能加強(qiáng)了呼吸困難感知、生活質(zhì)量和β2受體激動(dòng)劑用藥量之間的差異。這些數(shù)據(jù)以及來自吸氣肌訓(xùn)練研究的數(shù)據(jù)證實(shí)吸氣肌肌力及吸氣肌工作的相對強(qiáng)度在哮喘患者的呼吸困難中發(fā)揮了根本性作用。

　　因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)是大約90%哮喘患者觸發(fā)哮喘的原因，所以有關(guān)運(yùn)動(dòng)的焦慮可能會(huì)轉(zhuǎn)化為避免體育活動(dòng)以及較差的有氧適能是可以理解的。然而，關(guān)于體育活動(dòng)和健身的標(biāo)準(zhǔn)仍然沒有明確的共識(shí)，尤其是在患有哮喘的兒童中（Wilkerson，1998），雖然有一些證據(jù)表明患有哮喘的成人的有氧適能普遍較低（Satta，2000）。因此，較差的有氧健身訓(xùn)練可能通過在運(yùn)動(dòng)過程中增加通氣需求和加劇過度充氣，從而加劇呼吸功中與過度充氣有關(guān)的的增量。

　　總之，哮喘患者對于吸氣肌做功的需求增加，這與其氣道阻塞的嚴(yán)重程度成正比。他們是否具有吸氣肌原發(fā)性無力尚不清楚，但是有證據(jù)顯示在激素依賴性哮喘患者中存在吸氣肌激素誘導(dǎo)性肌病。此外，由于過度充氣的影響所造成的繼發(fā)性無力已經(jīng)得到公認(rèn)，并與呼吸困難具有緊密聯(lián)系。

　　關(guān)于哮喘的治療的相關(guān)研究

　　在哮喘患者中展開的吸氣肌訓(xùn)練研究不如COPD患者那么廣泛。IMT用于哮喘患者的基本原理為恢復(fù)呼吸泵肌肉的需求/能力關(guān)系平衡。當(dāng)氣道阻塞時(shí)，呼吸泵肌肉往往被超負(fù)荷。這些狀況下的主要癥狀為呼吸困難。

　　哮喘患者氣道阻塞的一個(gè)顯著特征為在FEV1下降值相同的情況下不同個(gè)體的呼吸困難程度存在差異。此外，與男性相比，女性遭受的呼吸困難往往較嚴(yán)重、生活質(zhì)量較差、住院頻率較高。鑒于這些觀察結(jié)果，Weiner及其同事推斷出現(xiàn)這種性別差異可能是因?yàn)椋ㄖ辽俨糠忠驗(yàn)椋┡缘奈鼩饧×α啃∮谀行?。因此，他們隨后對比了22名男性和22名女性輕至中度支氣管狹窄患者的吸氣肌肌力（MIP）、呼吸困難和閾值負(fù)荷感受以及支氣管擴(kuò)張劑使用情況，從而驗(yàn)證性別和MIP的影響（FEV1>60%預(yù)測值）。在相同F(xiàn)EV1下，女性的吸氣肌力量明顯低于男性，而β2激動(dòng)劑使用量和負(fù)荷呼吸期間的呼吸困難則明顯高于男性。將女性患者隨機(jī)分配至兩組：一半接受IMT，另一半接受假訓(xùn)練。IMT進(jìn)行20周后，女性的MIP（+42%）與男性一樣。同時(shí)，IMT組女性的β2激動(dòng)劑使用量和負(fù)荷呼吸期間呼吸困難均少于安慰劑對照組女性。此外，實(shí)施IMT后，呼吸困難狀況和β2激動(dòng)劑使用量與男性相同。

　　一項(xiàng)研究特別探討了MIP、呼吸困難和β2激動(dòng)劑使用量的關(guān)系，并證實(shí)了這三者密切相關(guān)。在30名參與研究的患者中，MIP基線測量值與負(fù)荷呼吸期間的呼吸困難程度并無關(guān)聯(lián)。然而，IMT后，藥物使用總量與負(fù)荷呼吸期間的呼吸困難感知度均呈現(xiàn)出與MIP增加有直接數(shù)量關(guān)系。事實(shí)上，93%的β2激動(dòng)劑使用量變化是因?yàn)镸IP發(fā)生改變。這些結(jié)果證實(shí)了吸氣肌絕對肌力在決定藥物使用量和呼吸困難中所起的作用。

　　也有人認(rèn)為負(fù)荷呼吸期間的呼吸困難變化不同于運(yùn)動(dòng)性呼吸困難，并且相信他們的觀點(diǎn)是正確的。然而，有證據(jù)表明哮喘患者進(jìn)行3周IMT后的運(yùn)動(dòng)性呼吸困難即有所緩解（減少12.4%）。最近，一項(xiàng)采用配對雙盲安慰對照設(shè)計(jì)的IMT綜合研究證實(shí)了6周IMT后運(yùn)動(dòng)性呼吸困難減少（減少16%）；該研究還發(fā)現(xiàn)了其它益處，包括運(yùn)動(dòng)耐力提高、運(yùn)動(dòng)引起的MIP下降減少、運(yùn)動(dòng)期間的耗氧量降低（在Tlim試驗(yàn)中降低12%）。

　　哮喘患者IMT研究有一個(gè)令人印象深刻的特點(diǎn)，即IMT期間β2激動(dòng)劑使用量減少。在三項(xiàng)對此進(jìn)行探討的研究中，β2激動(dòng)劑使用量減少幅度為38%至78%，其中β2激動(dòng)劑使用量基準(zhǔn)值最高的人群下降幅度最大。因此，IMT看起來對呼吸困難程度和β2激動(dòng)劑使用量較高和患者尤為有效。此外，一項(xiàng)為期6個(gè)月的雙盲安慰對照IMT試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)肺功能、哮喘癥狀、哮喘導(dǎo)致的住院以及缺課或缺勤均顯著改善。

　　然而，有一點(diǎn)需要特別注意。對少數(shù)哮喘患者而言，呼吸困難感覺的進(jìn)一步減輕可能是危及生命的。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，有26%的哮喘患者具有異常低的呼吸困難感覺；這與藥物用量低、急診就診次數(shù)增多、住院治療、幾乎致命的哮喘發(fā)作以及隨訪期間死亡有關(guān)。另一項(xiàng)研究證實(shí)了瀕死性哮喘與呼吸困難感知較低以及缺氧敏感度遲鈍之間的關(guān)聯(lián)。因此，對這類人群應(yīng)用IMT可能是不適當(dāng)?shù)?。然而，亦有證據(jù)表明呼吸困難感覺正?；蜉^高的患者在進(jìn)行IMT后并不會(huì)變得對支氣管收縮不敏感。Weiner等人發(fā)現(xiàn)IMT不會(huì)引起呼吸困難感覺過度消除，因此他們認(rèn)為IMT是安全的，至少對輕度哮喘患者是安全的。

　　不論MIP如何，IMT均能改善吸氣肌肌力、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難和藥物使用。呼吸困難感覺異常低的患者不適用于IMT，但也并沒有證據(jù)證實(shí)吸氣肌無力是IMT帶來改善的先決條件。

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　　對于不同患者有不同的產(chǎn)品適用。

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