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ERS/ATS重度哮喘定義、評估、治療指南簡介

2017-10-17 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議(GINA)4~5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長效β2受體激動劑(LABA)或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時間
  5月6日,我們迎來了第16個“世界哮喘日(WorldAsthmaDay,WAD)”,今年的WAD依然沿用“你可以控制你的哮喘(YouCanControlYourAsthma)”這一主題,強調(diào)了對哮喘的正確認(rèn)識與積極管理。適逢歐洲呼吸學(xué)會(ERS)和美國胸科學(xué)會(ATS)聯(lián)合制訂的重度哮喘國際指南近期于《歐洲呼吸病學(xué)雜志》[EurRespirJ2014,43(2):343]發(fā)表,我們特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌教授簡要介紹指南內(nèi)容,以饗讀者。
 
  定義
 
  年齡≥6歲者重度哮喘的定義
 
  在過去的1年需要指南建議的全球哮喘創(chuàng)議(GINA)4~5級哮喘藥物治療[大劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長效β2受體激動劑(LABA)或白三烯調(diào)節(jié)劑/茶堿]或全身激素治療≥50%的時間,以防止變成未控制哮喘,或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘。
 
  未控制哮喘須至少符合以下一條。①癥狀控制差:哮喘控制問卷(ACQ)評分持續(xù)>1.5,哮喘控制測試(ACT)評分<20(或GINA指南定義為“非良好控制”);②頻繁重度發(fā)作:在過去1年中2次或以上全身激素治療(每次超過3天);③嚴(yán)重發(fā)作:在過去1年中至少1次住院、入住重癥監(jiān)護室(ICU)或接受機械通氣;④氣流受限:適當(dāng)停用支氣管擴張劑后,一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)<80%預(yù)計值[同時FEV1與用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)降至<正常值下限]。
 
  得到控制的哮喘在上述大劑量ICS或全身激素(或聯(lián)合生物制劑)減量時惡化。
 
  診斷
 
  重度哮喘的診斷過程分為以下3個階段。
 
  第1階段:確定哮喘診斷并識別難治性哮喘
 
  重度哮喘診斷中不可或缺的一步是除外那些表現(xiàn)為“難治性”哮喘、但對其中的混雜因素進行合理診治后,病情可獲極大改善的病例。因此指南推薦,表現(xiàn)為“難治性”哮喘的患者應(yīng)首先由哮喘專家對其哮喘診斷予以證實并進行3個月以上的評估和管理。

  第2階段:鑒別輕度與重度哮喘
 
  當(dāng)哮喘的診斷得到證實、合并癥得到診治后,重度哮喘的定義為“需要大劑量ICS另加一種控制藥物[和(或)全身激素]以防止其變成未控制哮喘,或在該治療下仍表現(xiàn)為未控制哮喘”。這一定義包括那些曾充分試用過上述治療但因無反應(yīng)而停藥的病例。對于6歲以上患者,“金標(biāo)準(zhǔn)或國際指南推薦的治療”是大劑量ICS聯(lián)合LABA、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿和(或)長期全身激素作為基本治療。
 
  第3階段:確定重度哮喘是否得到控制
 
  沒有滿足未控制哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者,如果在激素減量時哮喘惡化,也符合重度哮喘的定義。符合這一定義,預(yù)示著患者具有高度的未來風(fēng)險、來自疾病本身的風(fēng)險(哮喘發(fā)作和肺功能喪失)以及藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。
 
  評估
 
  難控制性哮喘的評估是要點所在,內(nèi)容包括:①確定“難治性”哮喘者哮喘診斷的必要評估;②對混雜因素和合并癥的合理評估;③初步確定可能對優(yōu)化治療有用的表型。
 
  第1步:明確哮喘診斷
 
  對于哮喘的診斷,醫(yī)生應(yīng)持一定的懷疑態(tài)度。據(jù)文獻報告,非哮喘性疾病被誤診為未控制哮喘的比例高達12%~30%。
 
  評估應(yīng)從細(xì)致的病史采集開始,重點是哮喘相關(guān)癥狀,包括呼吸困難(及其與運動的關(guān)系)、咳嗽、喘息、胸悶和夜間憋醒。此外,應(yīng)了解疾病發(fā)作的觸發(fā)因素以及相關(guān)環(huán)境或職業(yè)因素。
 
  在成人,可能被誤診為哮喘或與哮喘相關(guān)的疾病包括功能失調(diào)性呼吸困難/聲帶功能異常、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、過度通氣伴驚恐發(fā)作、充血性心力衰竭、藥物不良反應(yīng)、支氣管擴張/囊性纖維化等。
 
  第2步:評估合并癥和促成因素
 
  鑒于文獻報告治療不依從率高達32%~56%,因此對所有難控制哮喘患者都應(yīng)評估其治療依從性。吸入裝置使用不當(dāng)亦屬常見并應(yīng)引起重視。此外,多數(shù)大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示,重度哮喘與變應(yīng)性/變態(tài)反應(yīng)的相關(guān)性比輕度哮喘弱。變態(tài)反應(yīng)與哮喘嚴(yán)重程度的相關(guān)性在兒童中更為明顯。對于所有患者,明確特異性免疫球蛋白(Ig)E、過敏原暴露與癥狀間有無關(guān)聯(lián),有助于識別促進哮喘癥狀和發(fā)作的因素。
 
  與難控制性哮喘和重度哮喘相關(guān)的合并癥和促成因素包括:鼻-鼻竇炎(/成人)鼻息肉、聲帶功能異常、吸煙/吸煙相關(guān)疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、高通氣綜合征、胃食管反流?。òY狀性)、肥胖、激素、心理因素、藥物等。
 
  除與哮喘相關(guān)的合并癥外,對于長期重度或難控制性哮喘患者,應(yīng)對其治療所致合并癥,尤其大劑量吸入和全身激素相關(guān)合并癥進行評估。
 
  第3步:識別哮喘表型
 
  哮喘特別是重度哮喘已被逐漸認(rèn)為是一種異質(zhì)性疾病,并非對現(xiàn)行治療都有相似的反應(yīng)或具有相同的臨床病程。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型定義,但識別特定表型的特征將有助于預(yù)測疾病自然史,且可能最終促成靶向治療或其他更有效治療。
 
  嗜酸粒細(xì)胞炎癥、變應(yīng)性/輔助性T細(xì)胞(Th)2型免疫反應(yīng)及肥胖,是在考慮哮喘治療時可能有用的特征或表型。通過現(xiàn)有方法,可識別早發(fā)性變應(yīng)性表型、晚發(fā)性肥胖表型、晚發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞表型等多種哮喘表型。
 
  前述特征中,除血嗜酸粒細(xì)胞外,生物標(biāo)志物檢測由于操作復(fù)雜因而臨床應(yīng)用受到限制,且其在識別有臨床意義的、能夠指導(dǎo)治療選擇的哮喘表型方面的用途仍須進一步證實。
 
  ERS/ATS工作組重度哮喘診治問答
 
 ???Q1對于具有重度哮喘癥狀的患者,若無已知的特殊檢查指征[基于病史、癥狀和(或)其他檢查結(jié)果],應(yīng)常規(guī)進行胸部高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)嗎?
 
  推薦意見:對于成人及兒童重度哮喘患者,如果根據(jù)病史、癥狀和(或)前期檢查結(jié)果沒有胸部HRCT的特異指征,建議僅臨床表現(xiàn)不典型時進行胸部HRCT。
 
 ???Q2對于重度哮喘患者,應(yīng)該采用嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)指導(dǎo)的治療,而非僅臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療嗎?
 
  推薦意見:對于成人重度哮喘患者,建議采用由臨床標(biāo)準(zhǔn)和痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)指導(dǎo)的治療,而不是只由臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療;對于兒童重度哮喘患者,建議采用僅由臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療。
 
 ?。縌3對于重度哮喘患者,應(yīng)采用臨床標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合呼出氣一氧化氮(FeNO)而非僅臨床標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)的治療嗎?
 
  推薦意見:建議臨床醫(yī)生不要采用FeNO指導(dǎo)成人或兒童重度哮喘的治療。
 
 ???Q4對于重度變應(yīng)性哮喘患者,應(yīng)該使用抗IgE單克隆抗體嗎?
 
  推薦意見:對于重度變應(yīng)性哮喘患者,建議進行奧瑪珠單抗(omalizumab)試驗性治療(包括成人和兒童)。
 
 ???Q5甲氨蝶呤(MTX)可否用于重度哮喘的治療?
 
  推薦意見:建議臨床醫(yī)生不要使用MTX治療成人或兒童重度哮喘。
 
 ???Q6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可否用于重度哮喘患者?
 
  推薦意見:對于成人和兒童重度哮喘,建議臨床醫(yī)生不要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素來治療。
 
  ?Q7抗真菌藥可否用于重度哮喘患者?
 
  推薦意見:對于重度哮喘伴反復(fù)發(fā)作的變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA)患者,建議抗真菌藥治療;對于不伴ABPA的重度哮喘患者,無論其是否存在真菌致敏(如皮膚挑刺試驗或血清真菌特異性IgE陽性),均建議不采用抗真菌藥治療。
 
  ?Q8支氣管熱成形術(shù)可否用于重度哮喘患者?
 
  推薦意見:建議僅在機構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)的獨立性系統(tǒng)登記或臨床研究中對重度哮喘成人施行支氣管熱成形術(shù)。
 
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