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精準醫(yī)學與過敏性哮喘的診斷和治療

摘要:哮喘就有許多內在型,更好的哮喘治療和管理需要了解這些不同內在型的差異、不同的機理和生物參數、以及臨床結果。
  從人類有醫(yī)學開始,面對具有相同臨床癥狀或臨床表現的患者,醫(yī)生根據自己的經驗來進行治療。后來發(fā)展了循證醫(yī)學,醫(yī)生根據詢證醫(yī)學的證據給患者治療,但是患者自身是千差萬別的,一雙鞋子并不能適合所有的腳,科學家不得不對疾病機理進行研究?,F在普遍認為療效的差異可能是因為同一種疾病由不同基因引起的,也可能是患者的藥理學、生理學、生物學表現不同,也或者是有著不同的免疫學機制,這就是說同樣的臨床表現(phenotypes)可能有很多的內在類型(endotypes)。比如同樣是貧血,可能是缺鐵引起,也可能是G6PD缺少,也或者是自身免疫性疾病引起。這種疾病內在類型的不同就催生出了精準醫(yī)學,精準醫(yī)學考慮患者的差異性,特別是基因的不同,環(huán)境的差異,生活方式的多樣性等。
 
  哮喘就有許多內在型,更好的哮喘治療和管理需要了解這些不同內在型的差異、不同的機理和生物參數、以及臨床結果。通常認為過敏性哮喘的機理是2型免疫應答(type2immuneresponse)升高引起的。表現為嗜酸性粒細胞呼吸道炎癥和2型免疫細胞因子的升高。2型免疫應答又有幾種不同的亞型(subendotypes),比如高水平IL-5,高水平IL-13,或者高水平IgE等,當然各自亞型的哮喘患者也可以用相對應的藥物治療,比如抗IL-5、抗IL-13、抗IgE等。內在和獲得性免疫都參與了哮喘不同亞型的2型免疫應答,見下圖。非2型免疫應答的哮喘發(fā)病機理目前并不完全清楚,比如IL-17激活、中性粒細胞內在異常等。值得注意的是1型免疫應答也和哮喘嚴重程度有關,比如中高水平的IFN-?。
 
  哮喘生物學參數的研究也都集中在2型免疫應答類型里面。血液中嗜酸性粒細胞數是2型免疫應答炎癥的參數,特別是使用激素治療時;最近在使用抗IL-5,或IL-4/IL-13治療時,也建議把它作為參數。血液或呼吸道里嗜酸性粒細胞數并不總是相關,也不能互換,因為可能代表了不同亞型的機理。有研究指出Periostin的表達可以作為嗜酸性呼吸道炎癥的生物參數,也有報道把它當作抗IL-13治療的參數。又有研究指出痰中IL-13水平就可以作為抗IL-13治療時的參數。以前以為血液中嗜酸性粒細胞、periostin和FENO一起可以作為預測抗IgE治療療效的參數,最新研究證明嗜酸性粒細胞一個參數就滿足需要。關于哮喘不同類型生物參數的研究還有很多,見下表,但都處于科研階段。
 
  不同類型的哮喘很多,因此一類藥就很難滿足所有患者的需要,早期的抗生物因子藥物的療效不好,也是因為患者的篩選有問題。比如抗IL-5,因為前期沒有把檢查患者血液或痰中的嗜酸性粒細胞作為入組參數,試驗中哮喘的療效和肺功能的改善就和對照組沒有顯著差異。要做到對哮喘患者的精準治療,就要做到精準診斷,方能評價其哮喘屬于哪種類型,生物參數的檢查是根本(見下表)。但目前生物參數的數量還遠不夠,特異性也有待提高,比如許多類型的哮喘都可能造成嗜酸性粒細胞增多,但高濃度的嗜酸性粒細胞患者該選擇哪種藥物治療呢?
 
  目前雖然哮喘的機理和生物參數的不斷發(fā)現證明了哮喘的不同內在類型,從而有可能做到精準診斷和治療,但要達到對哮喘的真正精準治療還有很長的路。
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