兒童支氣管哮喘如何診治？

　　支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。但目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想。

　　近日，中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會在2008年版指南的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》，新版指南發(fā)表在近期的《中華兒科雜志》中，小編將指南要點整理如下。

　　診斷

　　一、哮喘診斷標準

　　哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。

　　1．反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

　　2．發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

　　4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

　　5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：

　　(1)證實存在可逆性氣流受限：

　?、僦夤苁鎻堅囼炾栃裕何胨傩?beta;2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400μg)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；

　?、诳寡字委熀蠓瓮夤δ芨纳疲航o予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；

　　(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；

　　(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%。

　　符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

　　二、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

　　CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：

　　1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

　　2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

　　3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；

　　4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

　　5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；

　　6．個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。

　　以上第1～4項為診斷基本條件。

　　治療

　　一、防治原則

　　哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：

　　(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；

　　(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。

　　強調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循“評估－調(diào)整治療－監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。

　　二、長期治療方案

　　根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長期治療方案和<6歲兒童哮喘的長期治療方案，分別分為5級和4級，從第2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(≥6歲參考表1，<6歲參考表2)，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。

　　(一)≥6歲兒童哮喘的長期治療方案

　　兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預和藥物干預，后者包括以β2受體激動劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物，ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的優(yōu)選升級方案。

　　對于<6歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICS，對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。

　　三、臨床緩解期的處理

　　為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強臨床緩解期的處理。

　　1．鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。

　　2．注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。

　　3．堅持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。

　　4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個月～1年內(nèi)無癥狀反復，可考慮停藥。有相當比例的<6歲哮喘患兒的癥狀會自然緩解，因此對此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過3～6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。

　　如果出現(xiàn)哮喘癥狀復發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強度和頻度確定進一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復至停藥前的治療方案；當出現(xiàn)嚴重和(或)頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級或越級治療。FeNO、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測等氣道炎癥和功能評估，對兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評估，分析治療效果有一定幫助。應(yīng)選擇合適的時機調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進行。

　　5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長期控制和穩(wěn)定。

　　6．并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時患有變應(yīng)性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時進行相應(yīng)的治療。對于肥胖的哮喘兒童，建議適當增加體育鍛煉，減輕體重。

　　四、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT)

　　AIT是目前可能改變過敏性疾病自然進程的唯一治療方法。

　　AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。

　　目前我國兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對符合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過程中，主張同時進行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。

　　五、急性發(fā)作期治療

　　哮喘急性發(fā)作需在第一時間內(nèi)予以及時恰當?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導哮喘患兒和(或)家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時及時使用吸入性速效β2受體激動劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于4h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見附件1。

　　1．氧療：有低氧血癥者，采用鼻導管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.94。

　　2．吸入速效β2受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。

　　如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選。可使用氧驅(qū)動(氧氣流量6～8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20kg，每次2.5mg；體重>20kg，每次5mg；第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時重復吸入治療。

　　如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(<6歲3～6噴)，用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸入速效β2受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β2受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴重需靜脈維持時劑量為1～2μg/(kg？min)[≤5μg/(kg？min)]。靜脈應(yīng)用β2受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應(yīng)，使用時要嚴格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護。

　　3．糖皮質(zhì)激素：

　　全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4h即可顯效?？蛇x擇口服或靜脈給藥。

　　藥物及劑量：

　　(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1～2mg/(kg？d)，療程3～5d?？诜o藥效果良好，副作用較小，但對于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。

　　(2)靜脈：注射甲潑尼龍1～2mg/(kg？次)或琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg？次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復使用。若療程不超過10d，可無需減量直接停藥。

　　(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6～8小時1次。但病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

　　4．抗膽堿能藥物：

　　短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是對β2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250μg；體重>20kg，異丙托溴銨每次500μg，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

　　5．硫酸鎂：

　　有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。

　　藥物及劑量：硫酸鎂25～40mg/(kg？d)(≤2g/d)，分1～2次，加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

　　6．茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負荷量4～6mg/kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1mg/(kg？h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。

　　7．經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時給予輔助機械通氣治療。在應(yīng)用輔助機械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

　　冬季慎防小兒支氣管哮喘

　　冬季氣溫變化較大，常引起小兒哮喘的發(fā)作，家長很好地與醫(yī)生配合，通過適當?shù)?、長期地治療，哮喘是可以被很好地控制的。

　　小兒支氣管哮喘家庭護理

　　1、由于哮喘多在夜間發(fā)作，常會使家人驚慌，特別是首次發(fā)作，最好去醫(yī)院明確診斷和病因。以后則可視情況而定，一般輕、中癥可在家治療和護理。發(fā)作時可按醫(yī)囑給舒喘靈等氣霧劑吸入。在火爐上置一盆水煮開，使水蒸汽充滿房間，讓患兒待在里面，直到呼吸暢通或癥狀有所好轉(zhuǎn)為止。

　　2、密切觀察發(fā)作時的先兆癥狀如發(fā)現(xiàn)患兒咳嗽、咽癢、打噴嚏、流涕等呼吸道粘膜的過敏癥或有發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰，而且咳嗽逐漸加重等上感癥狀，應(yīng)按醫(yī)囑給舒喘靈氣霧吸人，以控制哮喘癥狀。

　　3、保持環(huán)境安靜，幫助患兒取半坐位或最舒適體位，并用親切語言安慰，以解除其恐懼與不安，使之身心得到充分休息。

　　4、若咳痰無力，可幫助排痰，方法是五指并攏，略彎曲，輕拍患兒背部，自邊緣向中心、再自下而上拍打，一邊拍打，一邊鼓勵患兒將痰咳出。

　　5、對有支氣管哮喘的孩子，平時護理也很重要，可以減少發(fā)作。平時應(yīng)多帶患兒進行戶外活動，晨起散步、呼吸新鮮空氣，做廣播操或去參加游泳以保持體力。一年四季堅持用冷水洗臉、洗手，可增加冬季的耐寒能力，防止感冒。年長兒可訓練其做胸、腹式呼吸操，吸氣用鼻，呼氣用口，在胸腹部加壓，使呼氣時間延長，盡量排出肺部剩余氣體，增強換氣功能。上述護理目的是為增強患兒的體質(zhì)。

　　6、飲食上要給清淡、易消化的半流質(zhì)或軟食，多吃新鮮蔬菜水果，以利通便，忌吃刺激性食物及冷飲，減少誘發(fā)因素。鼓勵患兒多飲水，以補充水分的丟失。若通過以上護理無效時應(yīng)去醫(yī)院診治。

　　7、幫助患兒養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，保證充足的睡眠(一般為10～12小時)，白天最好午睡1～2小時，不偏食，按時刷牙、漱口，正確執(zhí)行生活日程表。在患兒能耐受的前提下，盡可能讓患兒與普通兒童同樣地進行生活，以減少依賴性。

　　8、去除病因：外源性哮喘若原因明確，應(yīng)設(shè)法去除過敏原或行減敏治療。例如患兒對煙霧過敏而引起哮喘，那么當出現(xiàn)煙霧時，可給予其喜愛的玩具或物，使之產(chǎn)生與哮喘相反的作用，可使癥狀得以減輕或消失。倘若原因不明確，應(yīng)對患兒新接觸的物品和初次食用的食物進行詳細觀察和記錄分析，以便及時發(fā)現(xiàn)致敏原。內(nèi)源性哮喘者應(yīng)防止受涼感冒。對扁桃體炎、副鼻竇炎等感染病灶、應(yīng)徹底治療，并在醫(yī)生指導下，應(yīng)用氣管炎菌苗以防止發(fā)作。

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