過(guò)敏性哮喘的防治常識(shí)
過(guò)敏性哮喘是一種比較頑固的疾病，如果忽視治療，可以伴隨終身。春季是過(guò)敏性哮喘的多發(fā)時(shí)節(jié)。大部分哮喘患者都存在過(guò)敏現(xiàn)象或者有過(guò)敏性鼻炎，有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者發(fā)病前兆會(huì)有打噴嚏、流鼻涕、鼻癢，眼癢、流淚等癥狀。
一、癥狀體征
臨床表現(xiàn)及診斷：
過(guò)敏性哮喘發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏，流涕，
咳嗽，胸悶等，如不及時(shí)處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫
痰，甚至出現(xiàn)紫紺等，但一般可自行或用平喘藥物等治療后緩解，某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)。
此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘，如咳嗽變異型哮喘，患者在無(wú)明顯誘因咳嗽兩個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運(yùn)動(dòng)，冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應(yīng)性測(cè)定存在有高反應(yīng)性，抗生素或鎮(zhèn)咳，祛痰藥治療無(wú)效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。
二、治療方法
傳統(tǒng)過(guò)敏性哮喘藥多為抗組胺藥和激素類藥，不但會(huì)致人困乏疲倦，對(duì)肝腎還有損害，而激素更可能導(dǎo)致肥胖、感染、
色素沉著等問(wèn)題。另外這些抗過(guò)敏藥多在用時(shí)見(jiàn)效，一停藥就復(fù)發(fā)，癥狀甚至更重。
1、抗炎藥物
也稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性過(guò)敏性炎癥的，所以控制和消除慢性氣道炎癥是哮喘的基本治療。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。
（1）糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)：是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。吸入激素是控制哮喘穩(wěn)定的最基本治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素主要作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進(jìn)入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應(yīng)少。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、
布地奈德、氟尼縮松和曲安縮松等。
口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程，癥狀緩解后逐漸減量和停用。
?。?）脫敏治療：也稱變應(yīng)原疫苗治療，是哮喘的重要治療方法之一，其療效已經(jīng)在鼻炎合并哮喘的患者中所證實(shí)。臨床上主要針對(duì)塵螨和各種花粉進(jìn)行脫敏治療。研究證實(shí)該療法能改變哮喘的自然進(jìn)程并可在停止治療后維持?jǐn)?shù)年的療效。
脫敏治療(SIT)是哮喘的一種特異性免疫治療，用于過(guò)敏原明確又難以避免的中、輕度慢性哮喘，可減輕發(fā)作，青年和兒童患者效果較好。由于對(duì)脫敏療法治療哮喘的療效尚有不同意見(jiàn)，且其治療時(shí)間長(zhǎng)、起效慢，并有引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，因而使該療法的廣泛應(yīng)用受到限制。
?。?）抗白三烯藥物：包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑(5-脂氧酶抑制劑)。能成功應(yīng)用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(20mg每日兩次)和孟魯斯特(平奇或順爾寧10mg，每天一次)，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。
?。?）抗-IgE單克隆抗體:是一種針對(duì)人類IgE的重組單克隆抗體(商品名Xoalir)，在治療過(guò)敏性鼻炎和哮喘中已經(jīng)取得了顯著療效。
?。?）抗組胺藥物：由于哮喘為過(guò)敏性疾病，一旦確診就應(yīng)該盡早給予抗組胺藥物。有效地控制過(guò)敏性鼻炎可以避免大多數(shù)哮喘發(fā)作或避免哮喘加重，因此使用抗組胺藥物治療過(guò)敏性鼻炎對(duì)改善哮喘病的預(yù)后具有重要意義。
?。?）色苷酸二鈉是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機(jī)制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對(duì)其他炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。臨床使用較少。
2、支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。
?。?）β2激動(dòng)劑：β2激動(dòng)劑藥物主要分成速效β2激動(dòng)劑和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑。
①速效β2激動(dòng)劑：包括沙丁胺醇、特布他林和酚丙喘寧等，作用時(shí)間4～6小時(shí)。
?、陂L(zhǎng)效β2激動(dòng)劑(LABA):包括沙美特羅、福米特羅和丙卡特羅等。作用時(shí)間>12小時(shí)，尤其適用于夜間哮喘。β2激動(dòng)劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物。β2激動(dòng)劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以定量氣霧劑為最常用。然而，定量氣霧劑使用需要配合儲(chǔ)霧罐使用才能保證療效。
（2）茶堿類口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應(yīng)用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應(yīng)緩慢注射，注射時(shí)間應(yīng)大于15min，靜脈滴注維持量為每小時(shí)0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過(guò)750mg～1000mg。
（3）抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品等，與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強(qiáng)并
持久，主要應(yīng)用于單獨(dú)應(yīng)用β2激動(dòng)劑未能控制癥狀的哮喘患者，對(duì)合并有慢性阻塞性肺疾病時(shí)尤為合適?？捎肕DI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時(shí)。
三、飲食保健
過(guò)敏性哮喘食療(以下資料僅供參考)
1、白蘿卜麻黃湯
原料：新鮮白蘿卜1000克，麻黃5克。
制法：
(1)將蘿卜去皮，洗凈，切成小方塊;
(2)麻黃打成細(xì)絨去灰，煮熬30分鐘后，其藥湯同蘿卜入粉碎機(jī)攪拌成泥狀，用干紗布過(guò)濾取汁即成。
服法：代茶飲。
功效：清熱化痰、止咳平喘。
2、銀杏粥
原料：銀杏肉5克，粳米60克，白糖15克。
制法：將銀杏肉，粳米掏凈，同入鍋中，加水適量，置武火上燒沸，繼用文火煮熬成粥，放入白糖，拌勻即成。
服法：早餐食用。
功效：止咳平喘。
3、蘿卜粥
原料：白蘿卜500克，梗米60克，白糖10克。
制法：將蘿卜去皮，洗凈，切成小方塊，粳米掏凈，加水適量，武火燒開(kāi)，至飯熟時(shí)放入蘿卜塊，再用武火煮熬成粥，放入少許食鹽即成。
服法：早餐食用。
功效：清熱化痰、止咳平喘。
過(guò)敏性哮喘患者吃什么對(duì)身體好?
1、飲食宜溫?zé)?、清淡、松軟，可少食多餐?/div>
2、哮喘患者常有痰濁內(nèi)伏之病機(jī)，此時(shí)可多進(jìn)食蘿卜、絲瓜、薏米、柑橘、銀杏等化痰利濕之品;
3、對(duì)素體有內(nèi)熱或痰熱的患者，因其性溫化熱，可進(jìn)食綠豆、油菜、苦瓜、柚子等清熱之物。
過(guò)敏性哮喘患者吃什么對(duì)身體不好?
1、忌食肯定會(huì)引起過(guò)敏或哮喘的食物以外，應(yīng)避免對(duì)其他食物忌口，以免失去應(yīng)有的營(yíng)養(yǎng)平衡。
2、在哮喘發(fā)作時(shí)，還應(yīng)少吃脹氣或難消化的食物，如豆類、山芋等，以避免腹脹壓迫胸腔而加重呼吸困難。
3、許多食物如魚(yú)蝦(海魚(yú))、芝麻、貝殼類、堅(jiān)果類(腰果、花生等)、奶制品甚至小麥制品等，可作為過(guò)敏原引起哮喘發(fā)作。對(duì)此，在明確過(guò)敏原后，可以通過(guò)飲食調(diào)控來(lái)盡量避免進(jìn)食相應(yīng)的食品，或高度可疑為過(guò)敏原的食品。
4、哮喘患者常有痰濁內(nèi)伏之病機(jī)，此時(shí)不宜食用豬肉、魚(yú)肉或肥甘油膩之品，因其可助濕生痰。
5、不宜吃辣椒、花椒、芥末、茴香等辛辣刺激性食品。
6、哮喘患者忌吃(或少吃)食物有雞蛋黃、公雞、肥豬肉、羊肉、狗肉、海魚(yú)、蛤類、蟹、蝦;木瓜、韭菜、金針菜、筍(或筍干)、花生、咸菜、辣椒、胡椒;糖精、香精、色素、巧克力;雪糕等冷飲、汽水等碳酸飲料、酒、咖啡、濃茶等。
四、預(yù)防護(hù)理
哮喘的預(yù)防可分為3級(jí)：
1級(jí)預(yù)防是指通過(guò)怯除患著周?chē)h(huán)境小的致喘因子而起到預(yù)防哮喘的目的;
2級(jí)預(yù)防是指在哮喘患者大臨床癥狀時(shí)給予患者早期診治，以防止病情的進(jìn)展;
3級(jí)預(yù)防是指積極控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。
兒童咳嗽變異性哮喘診治
近年來(lái)咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組在2011年完成的全國(guó)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，CVA是引起中國(guó)兒童慢性咳嗽的第一位病因，達(dá)41.95％。如果治療不及時(shí)，反復(fù)發(fā)作，就可能發(fā)展為典型哮喘。有報(bào)道，接近30%的CVA患者最終可發(fā)展成典型支氣管哮喘（classicasthma，CA），有學(xué)者認(rèn)為，CVA是CA的前期狀態(tài)。
一、CVA概況
CVA是引起我國(guó)兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因。Glauser在1972年首次描述以咳嗽為惟一癥狀的孤立性慢性咳嗽，可持續(xù)多年，直接影響工作、學(xué)習(xí)、睡眠和生命質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，支氣管舒張劑治療對(duì)這類咳嗽有效，表明咳嗽與支氣管收縮有關(guān)。1979年此類咳嗽被命名為CVA。2006年版的全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）將CVA定義為：以慢性咳嗽為惟一或主要癥狀（伴有氣道高反應(yīng)性）的一種特殊類型的哮喘，兒童更多見(jiàn)，夜間癥狀更顯著，白天檢查可正常。臨床上通常將沒(méi)有明確病因、同時(shí)有支氣管高反應(yīng)性特征的慢性咳嗽稱為CVA。
二、CVA的發(fā)病機(jī)制及其相關(guān)因素
1.發(fā)病機(jī)制CVA的發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為其和CA發(fā)病機(jī)制相似，主要是以慢性氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性為本質(zhì)，還可能與以下因素有關(guān)：（1）持續(xù)的氣道炎癥導(dǎo)致支氣管黏膜受到損傷，使暴露的迷走神經(jīng)感受器受到刺激，從而通過(guò)迷走神經(jīng)通路引起咳嗽反應(yīng)。由于夜間的迷走神經(jīng)張力增高從而導(dǎo)致咳嗽加劇。為了闡明CVA患者咳嗽與支氣管收縮的炎癥機(jī)制，一項(xiàng)研究納入了27例不抽煙和首次接受糖皮質(zhì)激素治療的CVA和CA患者，對(duì)所有受試者進(jìn)行辣椒素激發(fā)試驗(yàn)及支氣管組胺試驗(yàn)，并對(duì)其呼出氣體中的NO和痰中的炎性細(xì)胞分類再計(jì)數(shù)，并對(duì)痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）、IL-5、IL-8和TNF-α等物質(zhì)進(jìn)行測(cè)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CVA和CA患者之間在可溶性炎性標(biāo)志物或細(xì)胞計(jì)數(shù)的炎癥形式差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）氣道病理改變包括充血、滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、嗜酸粒細(xì)胞增多及黏膜上皮受損和氣道重建（基底膜增厚、但程度較典型哮喘輕）。（3）咳嗽受體敏感性增加。用乙酰甲膽堿對(duì)CVA兒童進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)顯示，雖然CVA患者存在氣道高反應(yīng)性（BHR），但其反應(yīng)的敏感性比CA患者低。與CA患者相比，CVA患者出現(xiàn)喘鳴的閾值更高，對(duì)非特異性氣道刺激的支氣管收縮反應(yīng)更低，即CVA患者的氣道不容易收縮，而且收縮的強(qiáng)度是有限度的。由于支氣管收縮輕微，患者表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽而無(wú)喘鳴。導(dǎo)致喘鳴發(fā)生的氣道阻塞程度可能存在著個(gè)體間的差異，在CVA患者中需要有更嚴(yán)重的氣道收縮才會(huì)發(fā)生喘鳴。
2.相關(guān)因素病因與季節(jié)密切相關(guān)，發(fā)病頻率分布有季節(jié)性。變應(yīng)原與CVA轉(zhuǎn)歸可能存在聯(lián)系，變應(yīng)原避免對(duì)CVA的防治是必要的。此外，運(yùn)動(dòng)、空氣污染、上呼吸道感染也可誘發(fā)或加重CVA。最新研究顯示肺炎支原體感染和CVA的相關(guān)。
三、CVA的診斷依據(jù)及線索
CVA混雜在多種慢性咳嗽原因中，不易明確診斷。全球目前也沒(méi)有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，尚存在爭(zhēng)議。我國(guó)目前采用以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）咳嗽持續(xù)＞4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；（2）臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEFEl問(wèn)變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13％；（6）個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。（注：此處替換成《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年）》標(biāo)準(zhǔn)）但是，兒童CVA診斷關(guān)注的是臨床特征和診斷線索，注重的是病史和癥狀。作為CVA診斷性治療予以口服β2受體激動(dòng)劑（如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等）1～2周，也有使用透皮吸收型β2受體激動(dòng)劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。
四、CVA的治療
一旦明確診斷CVA，須按哮喘長(zhǎng)期規(guī)范治療。包括選擇吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或口服白三烯受體拮抗劑或兩者聯(lián)合治療，療程至少8周。而ACCP關(guān)于CVA的臨床醫(yī)療準(zhǔn)則建議：對(duì)CVA患者的初始治療，應(yīng)采用吸入支氣管舒張劑和ICS的方案。
1.支氣管舒張劑的選擇
《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應(yīng)用的專家共識(shí)》中明確指出了治療原則，吸入性短效β受體激動(dòng)劑（SABA）霧化治療、氣霧劑吸入治療或口服藥物治療，藥物劑量與典型哮喘相同，大多數(shù)患兒治療1～2周，咳嗽癥狀會(huì)明顯減輕或緩解。CVA的長(zhǎng)期治療同典型哮喘，5歲以上兒童如果單用ICS治療效果不佳，可聯(lián)合LABA治療。
2.關(guān)于ICS的選擇：
《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的專家共識(shí)》中提到臨床應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療：對(duì)門(mén)診≤5歲的CVA患兒，按其咳嗽嚴(yán)重程度，用布地奈德混懸液每次0.5～1.0mg霧化吸入，2次/d。取得CVA咳嗽的完全緩解，可能須治療數(shù)周，因此CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時(shí)間一般不少于6～8周。對(duì)于嚴(yán)重咳嗽者或使用ICS僅部分有效者，可以考慮行口服糖皮質(zhì)激素診斷性治療，兒童CVA口服激素的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，口服激素可以單用，但使用時(shí)間一般不超過(guò)1周，或隨后由ICS替代。
2008年由洪建國(guó)組織的一項(xiàng)為期7周全國(guó)多中心、開(kāi)放性、非干預(yù)性的臨床研究顯示，CVA患兒經(jīng)布地奈德混懸液霧化吸入治療后，從第2周起的日間、夜間癥狀評(píng)分和總評(píng)分均較治療第1周時(shí)顯著下降；第7周時(shí)，有效控制率達(dá)89.92％；患兒的依從性良好，第7周時(shí)，仍有87.49％的患兒依從性好；布地奈德混懸液霧化吸入的安全性良好，無(wú)自發(fā)主訴的不良事件報(bào)告。對(duì)成人患者的研究也顯示，CVA和CA患者用布地奈德400μg/d等效劑量ICS治療12個(gè)月，與CA組患者相比，ICS治療可顯著改善CVA患者的氣道高反應(yīng)性；ICS治療6個(gè)月后，CVA患者組嗜酸性粒細(xì)胞比例顯著降低，而典型哮喘患者組治療12個(gè)月后才出現(xiàn)變化，提示ICS治療可顯著抑制CVA患者的氣道炎癥反應(yīng)。
3.白三烯受體拮抗劑
經(jīng)支氣管舒張劑和ICS治療2周，患兒的咳嗽癥狀仍未能得到控制，應(yīng)對(duì)疾病進(jìn)行重新評(píng)估。如果顯示氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多，可以考慮附加白三烯受體拮抗劑治療。白三烯受體拮抗劑可以作為高劑量ICS的附加治療以減少I(mǎi)CS的劑量。隨機(jī)前瞻性雙盲研究顯示，白三烯受體拮抗劑可有效改善CVA患者的咳嗽，并抑制CVA患者對(duì)吸入辣椒素的咳嗽敏感性。23例不吸煙且接受初始治療的持續(xù)CVA患者，使用孟魯司特治療4周后，咳嗽癥狀明顯改善，CVA患者氣道咳嗽敏感性顯著降低；并能降低痰液嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)。
白三烯受體拮抗劑對(duì)慢性哮喘炎癥和氣道壁重構(gòu)有明確拮抗作用，而在CVA中已被證實(shí)存在有上皮下層的增厚，雖然程度較典型哮喘輕，因此有理由考慮使用白三烯受體拮抗劑長(zhǎng)期抗炎治療CVA，但是白三烯受體拮抗劑單藥治療對(duì)于預(yù)防CVA氣道重構(gòu)的作用尚不明確。
4.其它雖然早期的報(bào)道使用茶堿治療CVA有效，但是作用機(jī)制未明，目前尚無(wú)有關(guān)茶堿治療對(duì)CVA的近期和長(zhǎng)期療效的資料?？紤]到藥物的有效性和安全性，目前的哮喘指南中僅將茶堿作為難治性哮喘的二線治療藥物，其在CVA治療中的地位與之相同，不作為單一藥物治療兒童CVA。
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