哮喘的治療方法咳嗽變異性哮喘知多少

2017-09-12 來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道,兒科時間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點的異質(zhì)性疾病。主要特點包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。

　　治療哮喘，這些非常規(guī)療法靠譜嗎？

　　注射疫苗、口服維生素D都能治療哮喘，這靠譜嗎？

　　哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點的異質(zhì)性疾病。主要特點包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。

　　《中國哮喘防治指南2016修訂版》指出：目前我國哮喘人群約有3千萬，14歲以上人群患病率約1.24%，哮喘分為典型哮喘和不典型哮喘（咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘）。

　　2016版GINA突出了哮喘是一種異質(zhì)性疾病，列舉了常見的5種亞型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對哮喘的表型認(rèn)識仍須充分探索。

　　2016GINA/ERS均提出呼吸流量峰值變異率為哮喘必備客觀檢查指標(biāo)之一。哮喘的長期管理采用階梯式治療。

　　哮喘的非常規(guī)治療：

　　2016版GINA新增加了其他治療方法的詳細(xì)介紹，包括變應(yīng)原特異性免疫療法、疫苗接種、支氣管熱成形術(shù)和維生素D治療。

　　變應(yīng)原特異性免疫療法：

　　對于以過敏為主的哮喘（如哮喘伴過敏性鼻結(jié)膜炎）患者，可選擇變應(yīng)原特異性免疫療法。目前有兩種治療方法：皮下脫敏治療和舌下脫敏治療。

　　總體來說，關(guān)于該方法的研究大部分針對輕度哮喘，少有研究將其與藥物治療進行比較，或比較如哮喘發(fā)作這樣的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果。

　　雖然免疫療法有發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險，同時長期治療不便，花費較高，但我們應(yīng)更加重視免疫療法為患者帶來的潛在獲益。

　　疫苗接種：

　　流感可以引起某些急性哮喘發(fā)作，且建議中、重度哮喘患者每年接種流感疫苗，或至少在普通人群接種時進行接種。

　　疫苗接種不能降低哮喘發(fā)作頻率和減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)。目前與安慰劑組相比，接種無活性的三聯(lián)疫苗后，尚無證據(jù)表明哮喘發(fā)作次數(shù)增加。

　　哮喘患者，特別是兒童和老年患者，是感染肺炎鏈球菌的高風(fēng)險人群。但沒有足夠證據(jù)表明哮喘患者應(yīng)常規(guī)接種肺炎鏈球菌疫苗[1]。

　　支氣管熱成形術(shù)：

　　有的國家，對于部分成年的哮喘患者經(jīng)過推薦的治療方案哮喘得不到控制，且轉(zhuǎn)診至?？葡委熤行恼?，支氣管熱成形術(shù)為第5步治療中潛在的可供選擇的治療方案。

　　對部分治療后的患者進行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者的哮喘發(fā)作次數(shù)較治療前持續(xù)減少[2]。2014年歐洲呼吸病學(xué)會/美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ERS/ATS）重度哮喘任務(wù)小組已建議，支氣管熱成形術(shù)應(yīng)適用于重度哮喘的成人患者。

　　維生素D治療：

　　幾項橫斷面研究均表明，血清中低水平的維生素D與肺功能損傷相關(guān)，且與哮喘發(fā)作頻率升高以及對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)降低有關(guān)[3]。但補充維生素D后并未觀察到哮喘癥狀改善或哮喘發(fā)作次數(shù)減少。2016ERS也指出維生素D可預(yù)防哮喘惡化。

　　哮喘的管理及預(yù)防：

　　2016版GINA更新了對妊娠哮喘人群的管理建議，新增內(nèi)容：

　　①妊娠期間建議每月進行哮喘監(jiān)測，每月的哮喘監(jiān)測是具有可行性的，通過藥劑師與臨床醫(yī)師的合作，每月電話隨訪詢問妊娠哮喘癥狀的控制情況[4]；

　?、谌焉锲陂g應(yīng)適當(dāng)監(jiān)測并管理呼吸道感染[5]；

　?、鄯置淦陂g應(yīng)予以控制哮喘的藥物，并按需使用緩解藥物。分娩期間不常見急性發(fā)作，但若過度通氣可導(dǎo)致氣管痙攣，可予以SABA。如在分娩前48小時予以高劑量SABA可能導(dǎo)致新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）出現(xiàn)低血糖，因此應(yīng)于娩出的24小時內(nèi)監(jiān)測新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）的血糖水平；

　　此外，對于妊娠期婦女或1周歲內(nèi)新生兒，應(yīng)避免接觸煙霧；應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦陰道分娩；鑒于母乳的營養(yǎng)價值，建議母乳喂養(yǎng)（對預(yù)防哮喘不是必須的），1周歲內(nèi)盡可能避免使用對乙酰氨基酚類藥物和廣譜抗生素。

　　2016版GINA在兒童哮喘預(yù)防中的更新內(nèi)容包括：

　?、贍I養(yǎng)方面：最近一項產(chǎn)前隊列研究表明母親攝入通常被認(rèn)為會引起過敏的食物（如花生和牛奶）與后代過敏和哮喘發(fā)生的減少有關(guān)；且增加了對肥胖孕婦及妊娠期體重增加的相關(guān)建議。

　　②吸入變應(yīng)原方面：有哮喘風(fēng)險的兒童，家中潮濕、可見霉菌和有發(fā)霉氣味與其哮喘發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，ERS2016大會上Joachim教授及其團隊也指出家庭潮濕與霉菌狀況與呼吸道癥狀和哮喘相關(guān)，非過敏性機制在潮濕或霉菌導(dǎo)致的呼吸道癥狀和哮喘中起主要作用。

　?、鬯幬锓矫妫涸趮雰浩诒┞队阪?zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚可能與因呼吸道感染而使用對乙酰氨基酚相混淆，攝入鎮(zhèn)痛藥、對乙酰氨基酚可能與兒童及成年期哮喘有關(guān)。孕婦經(jīng)常使用對乙酰氨基酚類藥物可增加兒童哮喘的發(fā)生風(fēng)險。

　?、芷渌蛩胤矫妫簺]有證據(jù)表明疫苗接種增加兒童哮喘的發(fā)生風(fēng)險[6,7]。

　　咳嗽變異性哮喘知多少

　　咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）屬于一種特殊類型的哮喘。CVA是最常見的慢性咳嗽病因之一，在中國，文獻報道CVA占慢性咳嗽病因構(gòu)成的14%～33%，在兒童慢性咳嗽病因中名列第一。

　　病因

　　1.氣道炎癥

　　CVA的發(fā)病基礎(chǔ)是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的氣道炎癥，另外，免疫球蛋白介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)以及由感覺神經(jīng)末梢C類纖維分泌物質(zhì)介導(dǎo)的氣道炎癥也參與CVA的發(fā)生。

　　2.氣道高反應(yīng)性

　　3.變應(yīng)原致敏、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在CVA的發(fā)病中起著重要作用。

　　4.咳嗽受體敏感性，CVA的炎癥主要發(fā)生于大氣道且以呼吸道上皮水腫為主，可刺激黏膜下咳嗽受體而引起反射性咳嗽，當(dāng)上皮下的神經(jīng)末梢裸露時，咳嗽受體更容易受刺激誘發(fā)咳嗽，可能導(dǎo)致咳嗽受體敏感性增加。

　　5.氣道重構(gòu)

　　臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為主要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

　　2.臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

　　3.抗哮喘藥物診斷性治療有效；

　　4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；

　　5.支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%；

　　6.個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。

　　以上第1～4項為診斷基本條件。

　　鑒別診斷

　　典型哮喘：咳嗽變異性哮喘只有咳嗽,，無喘息，肺內(nèi)無哮鳴音，典型哮喘癥狀是咳嗽、氣喘、胸悶和呼吸困難，肺內(nèi)可聞及哮鳴音，以呼氣相為主，三凹征、桶狀胸。在一項對51名咳嗽變異性哮喘患兒跟蹤4年的研究顯示，有47.1%會發(fā)展為典型哮喘。

　　感染后咳嗽：可有一過性上呼吸道病毒感染導(dǎo)致的可逆性氣流受限以及氣道激發(fā)試驗陽性等表現(xiàn)，咳嗽通常持續(xù)3～8周，如超過8周，不應(yīng)考慮感染后咳嗽的診斷。

　　治療

　　CVA的治療原則與典型哮喘基本相同。ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。

　　1.推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。

　　2.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10～20mg/d，3～5d）。

　　如果口服激素治療無效，需注意是否存在診斷錯誤，支氣管激發(fā)試驗假陽性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。

　　3.白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，如孟魯斯特鈉咀嚼片（4～5mg/dqd20），能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。

　　危險因素

　　對于年幼兒，哮喘預(yù)測指數(shù)能有效地用于預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性。

　　哮喘預(yù)測指數(shù)：在過去1年中喘息≥4次具有1項主要危險因素或2項次要危險因素。

　　主要危險因素包括：

　　1.父母有哮喘病史

　　2.經(jīng)醫(yī)師診斷為特異性皮炎

　　3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)

　　次要危險因素包括：

　　1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)

　　2.外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%

　　3.與感冒無關(guān)的喘息

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本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運動誘發(fā)的哮喘，或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

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