哮喘兒童季節(jié)交替時(shí)的強(qiáng)化管理

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德治療能更快速有效地緩解急性期癥狀。在哮喘急性發(fā)作高危季，當(dāng)出現(xiàn)先兆征象時(shí)可選用高劑量霧化吸入布地奈德預(yù)先干預(yù)治療，待癥狀控制后（通常1周左右），逐漸恢復(fù)至原來的控制劑量堅(jiān)持長期規(guī)范治療。

　　季節(jié)交替時(shí)兒童哮喘易于復(fù)發(fā)或加重

　　兒童哮喘的發(fā)作具有季節(jié)性特征，在秋冬季高發(fā)。研究表明，患有哮喘的兒童在九月即開學(xué)季最有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者病情加重，九月哮喘急性發(fā)作的概率是八月的兩倍。

　　兒童哮喘秋季高發(fā)有以下原因：晝夜溫差大、冷熱空氣的交替、運(yùn)動(dòng)量增大等都是秋季兒童哮喘發(fā)作的誘因。在兒童開學(xué)返校后，隨著戶外活動(dòng)機(jī)會(huì)的增多，與過敏原接觸的幾率上升，可能會(huì)增加哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。此外，秋季兒童易出現(xiàn)病毒性上呼吸道感染（即感冒），且開學(xué)返校后通過密切接觸感染的機(jī)會(huì)增加，這也是兒童哮喘的主要誘因。

　　ICS是兒童哮喘治療的基石

　　ICS是目前最有效的抗氣道炎癥藥物，可有效減輕哮喘的氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性，控制哮喘癥狀，改善生命質(zhì)量，改善肺功能，減少哮喘發(fā)作，降低哮喘病死率，是兒童哮喘的首選治療藥物。

　　2015年GINA和中國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》均明確指出，ICS是哮喘長期控制的一線治療藥物。哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用高劑量ICS能更快速有效地緩解急性期癥狀。

　　ICS在兒童哮喘急性發(fā)作中的應(yīng)用：研究顯示，對(duì)于非危及生命的急性發(fā)作，可采用高劑量霧化吸入ICS聯(lián)合SABA，快速進(jìn)行抗炎解痙。中重度哮喘急性發(fā)作急診或住院的患兒，在吸入速效β2受體激動(dòng)劑和應(yīng)用全身型糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液，能更快速有效地緩解急性期癥狀，縮短住院時(shí)間，并可減少全身型糖皮質(zhì)激素用量，縮短用藥時(shí)間，從而減少全身不良反應(yīng)。

　　ICS用于兒童哮喘的預(yù)先干預(yù)治療

　　哮喘急性發(fā)作前常先有噴嚏、流涕和明顯咳嗽等先兆征象，出現(xiàn)先兆征象至急性喘息發(fā)作通常有平均5d的“機(jī)會(huì)窗”時(shí)間，在“機(jī)會(huì)窗”期間盡早給予吸入高劑量ICS進(jìn)行預(yù)先干預(yù)，可有效預(yù)防后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

　　在哮喘兒童出現(xiàn)急性發(fā)作的先兆征象時(shí)，可選用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液預(yù)先干預(yù)治療，目前尚無統(tǒng)一推薦的最佳劑量和療程，可選用MIST研究中所采用的布地奈德混懸液1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案。預(yù)先干預(yù)治療后，應(yīng)繼續(xù)長期規(guī)范的ICS維持治療，以使哮喘兒童達(dá)到良好的疾病控制狀態(tài)。

　　綜上所述，家長不可忽視季節(jié)交替時(shí)兒童哮喘的強(qiáng)化管理。盡量避免在季節(jié)交替的高發(fā)期減量（或降級(jí)治療）?；陟F化吸入需要患者主動(dòng)配合的程度較低，霧化吸入布地奈德可作為兒童哮喘長期控制治療的一線選擇用藥之一。哮喘急性發(fā)作時(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合霧化吸入高劑量布地奈德治療能更快速有效地緩解急性期癥狀。在哮喘急性發(fā)作高危季，當(dāng)出現(xiàn)先兆征象時(shí)可選用高劑量霧化吸入布地奈德預(yù)先干預(yù)治療，待癥狀控制后（通常1周左右），逐漸恢復(fù)至原來的控制劑量堅(jiān)持長期規(guī)范治療。

　　為什么兒童哮喘控制不好

　　在我們兒童哮喘門診每天都可以見到一些患兒雖然哮喘診斷正確，但使用哮喘藥物不盡合理而療效不佳，兒童哮喘藥物使用不合理主要表現(xiàn)在選擇主要藥物不合理、使用劑量不合理、使用方法不正確、頻繁更換和增加哮喘控制藥物、對(duì)治療的管理健康教育不足等等，由于這些問題的存在嚴(yán)重影響了哮喘的治療效果。

　　1、主要藥物使用不合理

　　由于吸入表面皮質(zhì)激素（ICS）具有較強(qiáng)的抗炎作用，且藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)良好，是治療兒童哮喘的“基石”，一旦確診哮喘必須首先和必選該類藥物，可從三級(jí)開始治療，以后根據(jù)控制情況增減。因?yàn)橄委熕幬锇l(fā)揮良好作用需要一定的時(shí)間，起始劑量較大對(duì)控制病情更為有利。與單獨(dú)使用ICS相比，ICS+LABA具有更高地療效、且可降低藥物的副作用，對(duì)于5歲以上的兒童也應(yīng)該首選。福莫特羅的獨(dú)特藥代動(dòng)力學(xué)，使其具有類似沙丁胺醇的作用，既可以作為緩解癥狀使用，也可以作為長期控制的藥物。及時(shí)發(fā)現(xiàn)哮喘病情變化的“窗口期”，增加藥物使用次數(shù)，可為患兒提供更方便的治療。需要再次強(qiáng)調(diào)“白三烯拮抗劑并非止咳、平喘、抗過敏藥物”，由呼吸道感染引起的咳嗽、氣喘和過敏性疾病應(yīng)該積極治療原發(fā)病。

　　2、不了解藥物“量-效”關(guān)系

　　哮喘的治療目標(biāo)是達(dá)到“完全控制”，在一定范圍內(nèi)吸入ICS劑量越大療效也越好，如果哮喘沒有控制需要加大劑量。已經(jīng)使用ICS+LABA每日2次，如果哮喘沒有控制，可除考慮在換用更高劑量的現(xiàn)有藥物外，與氣霧劑聯(lián)合治療也是一種選擇，這樣增加了ICS的劑量，不增加LABA的劑量，可以取得良好的療效。

　　3、正確掌握吸入技術(shù)十分關(guān)鍵

　　哮喘的主要治療藥物為吸入藥物，孩子需要反復(fù)“示教”才能掌握用藥方法。試圖讓孩子和家長看“藥物說明書”學(xué)會(huì)用藥方法是錯(cuò)誤的，每次就診應(yīng)該檢查使用藥物方法，直到熟練掌握為止。

　　4、切忌頻繁更換治療藥物

　　由于哮喘控制藥物均為慢起效藥物，吸入ISC在一月后才能發(fā)揮較好療效，白三烯拮抗劑一般在數(shù)周才能起效。該類藥物需要規(guī)律長期使用，不應(yīng)臨時(shí)使用或短時(shí)間使用或不斷變化劑量。

　　5、選擇兒童哮喘門診就診

　　因?yàn)閮和锹圆?，需要長期用藥，與非藥物作用、使用方法、療效和副作用等相關(guān)的問題十分多見。這些問題大多數(shù)是“疾病知識(shí)和健康教育”不足所引起的，有些是孩子和家長的“心理行為”問題所致。例如患兒的焦慮、抑郁、孤獨(dú)、沮喪，家長對(duì)患兒病情的焦慮、過度地保護(hù)等。這些問題非兒童哮喘?？迫藛T難以應(yīng)對(duì)，因此，兒童哮喘患兒最好選擇“哮喘專病門診”就診。

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